腰椎間盤突出住院病歷

1、住 院病 歷入 院記 錄姓名：住 址：章丘市性別：職 業(yè)：年齡： 歲入院日期：2014-8-2314:40民族：記錄日期：2014-8-2315：30婚姻：病史陳述者：本人（可靠）入院記錄主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天?，F(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述 1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼 痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉，以后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛， 喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行 X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨

2、質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突 出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手 足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結核等傳染病史；無外傷及手術史；無輸 血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥 物及食物過敏史。個人史：出生并成長于山東省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之 弊，生活上無特殊嗜好?；橛罚阂鸦?。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查T: 36CP : 76 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP: 140/90 伽/H

3、g發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡 , 苔 白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼 瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充 血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無 怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側叩診清音，雙肺呼吸音清晰， 未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率 76 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及 包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛

4、。雙下肢無凹 陷性水腫， 脊柱四肢詳見?？魄闆r。 前后二陰未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。?？魄闆r :（一）腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗 30（+） ，左側（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活動（站位）前屈 500、后伸 100、左側屈 100、右側屈 100、左右側旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗 （-

5、）、 雙側“ 4”試驗 （-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 。L34 椎體骨質(zhì)增生雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、 功能均正常輔助檢查 : X 線檢查： L4-5 、L5-S1 椎間盤突出，初步診斷 :中醫(yī)診斷： 腰痛 腎陽虛西醫(yī)診斷 : 腰椎間盤突出癥 （L4-5 、L5-S1）醫(yī)師簽名:首次病程記錄2010-05-189： 30amXXX男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9: 30am由陪員護送入院。病例特點：1 汽車修理工2癥見：間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天3?？茩z查：（一）腰脊柱姿勢 腰椎

6、生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗 30（+） ，左側（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活動（站位）前屈 500、后伸 100、左側屈 100、右側屈 100、左右側旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗 （-）、 雙側“ 4”試驗 （-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、

7、功能均正常輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不 通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎 虛腎陽虛之證。中醫(yī)鑒別診斷： 本病當與背痛相鑒別 ，腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 中醫(yī)診斷： 腰痛腎陽虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 間歇性腰痛伴右下肢放射疼2. 專科檢查：（一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎

8、畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗 30（+） ，左側（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力（五）腰部功能活動（站位）前屈 500、后伸 100、左側屈 100、右側屈 100、左右側旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗 （-）、 雙側“ 4”試驗 （-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、 功能均正常3. 輔助檢查：X線檢查：L4

9、-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷： 凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別。其中較為 常見的有下列一些疾?。?. 強直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關節(jié)常是骶髂關節(jié)，腰椎?；?HLA_B2790%95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后 減輕。漸見腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程 進行性發(fā)展。當侵及肋椎關節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵 及胯關節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X 線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增

10、寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2. 與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點 1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用 鎮(zhèn)痛藥物， 2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功 能喪失，西醫(yī)診斷： 腰椎間盤突出癥（ L4L5、 L5S1）診療計劃：1 .中醫(yī)康復科二級護理常規(guī)2. 普食3. 避風寒，防外感，臥硬板床休息4. 完善入院各相關檢查，進一步明確診斷5. 中醫(yī)治療如下：1）針灸、紅外線理療1 次日辯證經(jīng)絡選穴：大腸俞 關元 腎俞 腰陽關 命門 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖2）推拿、按摩1 次日3）熱磁電治療1 次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術5）中醫(yī)予溫補腎陽之法 , 方用

11、右歸丸加減 :干姜 6g熟地 15g甘草 6g山藥 15g山萸 15g川牛膝 10g杜仲 10g桑寄生 15g續(xù)斷 15g制附子 6g附子 6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁，二煎藥物混勻；飯后熱服 一日一 劑 , 分兩次服 .6. 西醫(yī)治療 以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。7. 婁氏專藥系列：風濕骨痛丸12粒一日三次飯后口服。醫(yī)師簽名:病程記錄2010-05-199： 00am科主任查房記錄患者* ，男， 40 歲。昨日因間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天住院， 住院后依

12、據(jù)癥狀、 體征、病史分析， 初步診斷為中醫(yī)腰痛， 西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。 以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清 ,精神可, 納 可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘間壓痛 (+), 右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢 直腿抬高試驗 30 (+) ，直腿抬高加強試驗左 (+) ，右側( - )。雙側“ 4”試驗 (-) ， 雙梨狀肌牽拉實驗 (-) ，右側膝腱反射減弱?？浦魅?* 查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：( 1)盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治i

13、丿 d ,2)囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師的治療醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄2010-05-209： 00am副主任醫(yī)師查房今日查房，該患者各項理化檢查均已匯報：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出,L2、 3 椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可， 夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì) 淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側 彎，腰部活動輕度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán)跳穴壓痛， 并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70（

14、+） ，直腿抬高加強試驗 （+） ， 右側（ - ）。雙側“ 4”試驗（-） ，雙梨狀肌牽拉試驗 （-） 。左側膝腱反射較弱，左足底 感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。* 副主任醫(yī)師查房后指示：（ 1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間 盤突出癥（ L4-5）。（ 2）汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通， 不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬 腎虛腎陽虛之證。（ 3）本病可與強直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂 關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。

15、癥狀多與氣候變化有關，血沉較快，病程 進行性發(fā)展。 X 線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（ 4）本病臨床上應以中西結合手法治療為主，配合藥物對癥處理。（ 5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當配合功能煅煉。醫(yī)師簽名：2010-05-249： 00am今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉側靈活，功能活動不受限，余無何不適癥 狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。 主治醫(yī)師* 查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-279： 00am今日查房，患者癥見：腰

16、腿疼消失，轉側靈活，功能活動不受限，余無何不適癥 狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。 主治醫(yī)師* 查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼 續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡 苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（ - ），直腿抬高加強試驗（ - ），右 臀部及臀大肌附著處壓痛（ - ）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治 療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名 *性別 男年齡 40 歲職業(yè) 農(nóng)民住院號 100911入院日

17、期2010年5月18日09: 00am時 第1次住院出院日期2010年5月31日10: 00am時 共住院14天入院情況 :癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納 差，二便調(diào)。體查:神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況 良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r:腰椎輕度向右側彎，腰部 活動受限，L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30（+） ，直腿抬高加強實驗右側 200（+） ，左側（ - ）。雙側“ 4”試驗（-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 。右側膝腱反射減弱，右

18、足 底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查 : 腰椎正側位顯示:腰椎及椎間盤退行性改變。入院診斷: 中醫(yī)診斷:腰痛腎陽虛型西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥（ L4L5、 L5S1）入院后診療經(jīng)過（包括檢查結果）:入院后盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷后，以?？浦委煘橹鳎捎弥嗅t(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法， 配合西醫(yī)消炎，擴血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）；出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無側彎畸形，L3,S 1棘旁、棘間 壓痛(-), 右臀部環(huán)跳穴壓痛( - )，無右下肢放射性疼痛、麻

19、木，左右下肢直腿抬高 試驗 850(-) ，直腿抬高加強實驗左側 (-) ，右側( - )。雙側“ 4”試驗(-) ，雙側梨狀 肌牽拉試驗 (-) 。雙膝腱反射正常，雙下肢外側皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。出院診斷 ：中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥( L4 L5、L5S1)出院醫(yī)囑 ：1.按時服用出院帶藥(中藥見醫(yī)囑)。定期復診 ;僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r