口腔科醫(yī)生專用知情告知書-正畸治療合同書-拔牙手術協(xié)議書

1、正畸治療合同書患者： 性別：年齡： 編號：親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我院進行正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，因此，需要患者付出更 多的努力和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果，特擬此合同，您經(jīng)考慮后，請簽字。1 矯正費用： *18 歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X 光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置、保持器） ，治療前次性交清。2 初診時，患者應將自己所要解決的主要問題向醫(yī)生陳述 清楚。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計劃及目標，出現(xiàn)不良后果，責任自負。3矯正器的個別部件可能會給患者的發(fā)音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，患者應配合醫(yī)生治療

2、，不得拒絕接受。4 因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。5 因不愛護矯正器，而導致矯正器部件損壞或脫落，需重 新制作或黏結者，按收費標準適當收費。6 經(jīng)?；蜷L期不按時復診，影響矯正效果者醫(yī)生有權拒絕 繼續(xù)治療，矯正費用不予退賠。病人堅持繼續(xù)治療者需按情 況增加矯正費用。7 患者在治療過程中的病歷、模型、照片、 X 線片等資料，醫(yī)生有權在學術活動中交流。8 按時復診。因個人原因未按約定時間復診，醫(yī)生有權改 約時間復診。9 自覺維護口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。10因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發(fā)，需二次矯正者，另收治療費?；颊呒议L簽字： 電

3、話 ：日期 ：拔牙手術協(xié)議書 我的牙齒 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；?我自己強烈要求拔除我的牙齒 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程， 我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。 醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經(jīng)把我的健康狀況 昆蟲咬傷、 * 、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應； 牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關 的情況。準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、 食物、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應 提前向醫(yī)生講明： 1 、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠 周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤

4、、放射治療 后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg 4、血液病:貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎， 肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質功能病員。我知道盡管醫(yī)生會盡量避免， 但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下 情況： 1、牙折斷 2、牙槽骨折斷 3、上頜結節(jié)折斷 4、鄰牙或對合牙折斷或損傷 5、下頜骨折斷 6、顳下頜關節(jié)脫位 7、牙根進入上頜竇 8、出血 9、牙齦損傷 10、下唇損傷 11、下頜管損傷 12、頦神經(jīng)損傷 13、舌神經(jīng)損傷 14、舌及口底損傷 15、上頜竇底穿孔 16、拔牙術后疼痛 17、拔牙術后感染 18、干槽癥 19、顳下頜關節(jié)炎 20、張口受限 21

5、 、皮下氣腫。同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、 頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1、所咬棉卷在30 分鐘后取出。 2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。 4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。 5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當日

6、唾液內有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。7、術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8、牙拔除術 1-2 個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：6267333。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24 小時內或直到完全從 *或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的 修

7、改。我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進 步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風 險能得到更詳細地說明。拔牙手術程序和風險已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 ?？敬尚迯蛥f(xié)議書醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對 我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。 這些包括所有以往的 或不尋常反應；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應；異常出 血；以及任何其他與身體健康有關的情況。對藥物、食物、昆蟲咬傷、*、花粉、粉塵等變態(tài)反應我早知道有其他方法可以修復缺損、 缺失或形

8、態(tài)顏色不良的 牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤 瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。 我知道可能會發(fā) 生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關 治療。骨吸收或牙齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒 松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金 屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關節(jié)疼痛、頭 痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等癥 狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙齒松動或骨的 吸收。醫(yī)生已經(jīng)告訴我： 牙體預備時， 要將相關牙齒磨除 1.5 2mm厚骨質。有時需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩 帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一

9、些不適感， 如：冷、 熱、酸、 甜刺激痛，保持口腔衛(wèi)生費時等。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的 口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能 影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。 我同意遵循醫(yī) 囑要求的飲食建議和牙床護理。 我同意按醫(yī)囑要求的做定期 檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些 檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果 烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意 拆除烤瓷修復體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復體或另外的 烤瓷修復體取代。我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應，以及唇、

10、頦部、臉、舌、頰和牙 齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆 的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我： 這種情況下， 烤瓷修復體可能失敗， 必須拆除或拔除。我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致 等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解， 我要求 醫(yī)生為我的牙齒 實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在 24 小時內或直到完全從 *或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如 符合我的利益，

11、我同意有關設計、材料和護理方式等方面的 修改。我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進 步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風 險能得到更詳細地說明?？敬裳佬迯偷某绦蚝惋L險已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 。同意書擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口 2根管治療；口 3修復美容治療； 口 4根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療（ 以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段， 一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但

12、不限于：1麻醉意外2損傷血管，出血不止 口 3損傷神經(jīng)4損傷牙齒5上頜竇穿孔 口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥7腫痛加重8側壁穿孔 口 9器械折斷10穿髓 口11牙髓炎 口 12損傷涎腺導管13顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近14術后感染 口 15術后出血 口 16干槽癥17異物不適感 口 16牙齦炎 口 17牙齒齲壞18牙體脆性變大，容易折斷口 19面部疤痕或畸形20其他我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎 重考慮，我決定接受此操作 我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能 需要附加其他操作或變更治療方案， 我授權醫(yī)師在遇有緊急 情況時，為保障我的生命安全實施必要的

13、救治措施，并保證承擔全部所需費用?；颊叻ǘūO(jiān)護人委托代理人簽名（ 需附有效證件復印件、授權文件 ）同意書擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口2根管治療；口 3修復美容治療； 口 4根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療（ 以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段， 一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1麻醉意外2損傷血管，出血不止 口 3損傷神經(jīng)4損傷牙齒5上頜竇穿孔 口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥7腫痛加重8側壁穿孔 口 9器械折斷10穿髓 口11牙髓炎 口 12損傷涎腺導管13顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近口 14術后感染 口 15 術后出血 口 16干槽癥口 17異物不適感 口 16 牙齦炎