口腔科手術(shù)知情同意手冊

1、精心整理拔牙手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院 拔牙手術(shù)知情同意書 患者姓名性P齡P病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行拔牙治療。治療目的及預期效果：手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1. 我理解任何麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1）牙折斷；2）牙槽骨折斷；3）上頜

2、結(jié)節(jié)折斷；4）鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5）下頜骨折斷；6）顳下頜關(guān)節(jié)脫位；7）牙根進入上頜竇；8）出血；9）牙齦損傷；10）下唇損傷；11）下頜管損傷；12）頦神經(jīng)損傷；13）舌神經(jīng)損傷；14）舌及口底損傷；15）上頜竇底穿孔；16）拔牙術(shù)后疼痛；17）拔牙術(shù)后感染；18）干槽癥；19）顳下頜關(guān)節(jié)炎；20）張口受限；21）皮下氣腫；22）手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及 唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確 定，可能是不可逆的。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或

3、者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)精心整理 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理 學檢

4、查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月曰2、牙周手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名|性別年齡|病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時 會將牙齦打開，讓器械能進入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并 徹底的清

5、潔牙根。最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷料保護傷口。手術(shù)計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切 除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導組織再生，5）軟組織 的處理。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1. 我理解任何麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對

6、策：1）術(shù)中、術(shù)后出血；2）術(shù)中根據(jù)實際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3）術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限 制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4）術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不 適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5）術(shù)后發(fā)生感染，需定期復診、換藥、服用抗菌素等；6）失去牙齒；7）有時牙周手術(shù)無法成功地兼顧保存功能或外觀；8）牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青， 暫時或有時會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木， 腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9）牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10）術(shù)后牙齦

7、退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11）如果結(jié)果不滿意可能會需要第二次手術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生

8、可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理 學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月曰3、口腔正畸知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔正畸知情同意書患者姓名p性別齡|病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知

9、我患有，需要在麻醉下進行口腔正畸術(shù)。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要 1年左右，恒牙期治療需要2年 左右，疑難患者及特殊病例需要更長時間。 治療完成后還需戴用保持器2年左 右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1. 我理解任何麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此

10、手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫(yī)師 在完成治療設(shè)計后告知矯治費用。若患者不接受設(shè)計方案，則僅繳納 正畸咨詢費，按照國家規(guī)定正畸治療屬于自費治療項目。2）初戴矯正器及每次復診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適， 一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失。若疼痛 3-5天不減反而加重，或 出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3）戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診 前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘渣仔細刷干凈，否 則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴重牙 周炎患者治療過程中甚至

11、會出現(xiàn)牙齒松動脫落。4）在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再 吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口 腔功能時，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否需要來院處理。5）矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯正器后每四周左 右復診一次（一般為上課時間）。若不按時復診或長期不就診，矯治 牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對 于超過半年無故不來就診的患者，將視作自動終止治療，若再要治療 須按新患者程序重新登記開始，由此造成的經(jīng)濟損失需由患者自己承 擔。6）需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時間，在取下口外 唇弓時，應先取下彈

12、力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織 器官的意外損傷。7）盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有 65%左右的牙頜畸形必須通過拔 牙才能矯正。8）患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難 以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異 常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時 機。9）現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜和關(guān)節(jié)?。═MD發(fā)病率與普通 人群的TMC發(fā)病率相同，因此一般認為常規(guī)正畸治療既不會引起也不 能阻止TMD勺發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛等癥 狀，請

13、向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。10）正畸治療過程中有可能會出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根 吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨 粘連而無法移動，以致無法完成治療計劃。11）醫(yī)師的設(shè)計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身 條件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會 盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能達到的最好治療結(jié)果。4. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告

14、知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理 學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治

15、療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月曰4、口腔科治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名|性別年齡|病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行治療。治療目的及預期效果：手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容， 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1. 我理解任何麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的

16、對策：1）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 ；2）側(cè)壁穿孔；3）損傷牙齒；4）各種感染（細菌、真菌、病毒等）；5）嚴重心律失常；6）上頜竇穿孔；7）腫痛加重；8）機械折斷；9）穿髓；10）牙髓炎；11）誘發(fā)全身并發(fā)癥；12）牙齒顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近；13）涎腺導管損傷；14）干槽癥；15）異物不適感；16）牙齦炎；17）牙齒齲壞；18）牙體脆性變大，容易折斷；19）面部疤痕或畸形；20）本例手術(shù)的風險和注意事項是（書寫編號）：4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重

17、或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理 學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻?/p>

18、日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名簽名日期年月曰口腔種植修復治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔種植修復治療知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行口腔種植修復治療。治療介紹及預期： 手術(shù)潛在風險和對策 醫(yī)生告知我如下口腔種植修復治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的 風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī) 生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可 與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 ；2）骨側(cè)壁穿孔；3）調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙；4）術(shù)中、術(shù)后出血；5）上頜竇穿孔；6）局部腫痛；7）