首診負(fù)責(zé)制度

1、、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢 查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé).2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理, 并認(rèn)真記錄病歷.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未 明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診.3、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事 項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄.4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極舉措負(fù)責(zé)實(shí)施搶救.如為非所 屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診.危重癥 患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首

2、診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如 接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院.5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由 推諉或拒絕.二、三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系,實(shí)副行主任醫(yī)師或主任醫(yī)師/科室主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度.2、副主任醫(yī)師主任醫(yī)師/科室主任或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相 關(guān)人員參加.副主任醫(yī)師主任醫(yī)師/科室主任查房每周2次；主治醫(yī)師查房 每日1次.住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房.3、對急危重患者

3、,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請 主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師主任醫(yī)師/科室主任臨時檢查患者.4、對新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,副主任醫(yī)師主任醫(yī)師 /科室主任應(yīng)在72小 時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見.6、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù) 后的患者,同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步 檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢 查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意 見.2、

4、主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房.尤其對新入院、急危 重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù) 士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù) 理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果.3、副主任醫(yī)師主任醫(yī)師/科室主任查房,要解決疑難病例及問題；審 查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽 查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行主 要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等.三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均 應(yīng)組織會診討論.2、會診

5、由科主任或副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn) 真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案.4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本. 記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討 論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄 中.四、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診 等.2、急診會診可以 或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會診通知 后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位.會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間具體到分 鐘.3、科內(nèi)會診原那么上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加.主要對本科的疑難病 例

6、、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等 進(jìn)行全科會診.會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集.會診時由主管醫(yī)師報告病歷、 診治情況以及要求會診的目的.通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提升科室 人員的業(yè)務(wù)水平.4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他專科協(xié)助診療者,需 行科間會診.科間會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的, 送交被邀請科室.應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診.會診 時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同,介紹病情,聽取會診意見.會診后要填寫會診記錄.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、 借鑒性的總結(jié)分析和討論,原那

7、么一年舉行 A2次,由醫(yī)務(wù)科主持,參加人員為醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量限制與治理委員會成員和相關(guān)科室人員.6、院外會診.邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須根據(jù)衛(wèi)生部 ?醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定?衛(wèi)生部 42號令有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī) 范,并建立定期培訓(xùn)考核制度.2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療 組負(fù)責(zé),非正常上班時間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等由 值班醫(yī)師負(fù)責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織.3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬或隨從人員進(jìn)行溝通, 口頭

8、搶救時或書面告知病危并簽字.4、在搶救危重癥時,必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,保證搶救工作及時、 快速、準(zhǔn)確、無誤.醫(yī)護(hù)人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚,護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍.在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘.未能及時記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說明.5、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好.急救用品必須實(shí)行五定,即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修.六、手術(shù)分級治理制度執(zhí)行?平昌縣各級醫(yī)院及各級醫(yī)師手術(shù)范圍暫行?平衛(wèi)發(fā)200254號, 二級醫(yī)院參照執(zhí)行.一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把

9、手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù).2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù).二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院.根據(jù)其取 得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級.1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi).2 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上.4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟

10、練掌握四類手術(shù).2、主治醫(yī)師：熟練掌三、四類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展二類手術(shù).3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌二三、四類手術(shù),在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下,逐步開展一類手術(shù).4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完二三、四類手術(shù),在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展一類手術(shù).亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú) 完成局部一類手術(shù)、開展新的手術(shù).5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù),特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手 術(shù),或重大探索性科研工程手術(shù).(四)、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原那么上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任 審批.2、特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù),須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討 論,經(jīng)科主任簽字后,報醫(yī)務(wù)科備案,必要

11、時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批. 但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭分奪秒, 積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機(jī).(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī) 師法?有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù).八、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前 討論.2、術(shù)前討論會由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師

12、參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和 責(zé)任護(hù)士必須參加.3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意 事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防舉措；是否履行了手術(shù)同 意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配 合要求；術(shù)后本卷須知,患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完 成情況.討論情況記入病歷.4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備.九、死亡病例討論制度1、死亡病例,一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛 的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例,

13、待病理報揭發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn)行討 論.2、死亡病例討論,由科主任主持,本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,必要 時請醫(yī)務(wù)科派人參加.3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步 分析及死亡初步診斷等.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡 診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn).十、查對制度1、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號 門診號.2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、 姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度.3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不 符合要求,不得使用.4、給藥前,注意

14、詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù) 核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時,要注 意配伍禁忌.5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度見護(hù)理核心制度 -六、查對制度保證輸血平安.2、手術(shù)室1、接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右.2、手術(shù)前,必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥 物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥.3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和 器械數(shù).4、手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后,再填寫病理檢驗(yàn)送 檢.3、藥房1、配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配

15、伍禁忌.2、發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo) 簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期；查對姓 名、年齡,并交代用法及本卷須知.4、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時要 "雙查雙簽",一人工作時要 重做一次.2、發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉 配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量.5、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?2、收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量.3、檢驗(yàn)時,查對試劑、工程,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符.4、檢驗(yàn)后,查對目的、

16、結(jié)果.5、發(fā)報告時,查對科別、病房.6、病理科1、收集標(biāo)本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液.2、制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量.3、診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷.4、發(fā)報告時,查對單位.7、放射線科1、檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的.2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量.3、發(fā)報告時,查對科別、病房.8、理療科及針灸室1、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮 膚.2、低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù).3、高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常.4、針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)

17、量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針.9、心電圖、腦電圖、超聲波、根底代謝等1、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果.3、發(fā)報告時查對科別、病房.其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對制度.一、醫(yī)生交接班制度1、科室病區(qū)值班需有一和二線值班人員.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,本院見習(xí)期醫(yī)師、進(jìn) 修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加值班時應(yīng)在本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作, 不得單獨(dú)值班.2、科室病區(qū)均實(shí)行2 4小時值班制.值班醫(yī)師應(yīng)按時接班,聽取交班醫(yī)師 關(guān)于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療

18、工作.3、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班.值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、 重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng),向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進(jìn)行責(zé)任交接班 簽字,并注明日期和時間.4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理, 并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療舉措的記錄.一線值班人員在診療活動 中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理. 二線班醫(yī)師不能解決的困難,需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時,主管醫(yī)師 必須積極配合.遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時,應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī) 務(wù)科.5、 一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,遇到需要處理的情

19、況時應(yīng)立即前往診治.如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū) 時,必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法.二線值班醫(yī)師可住家中,但須留聯(lián) 系方式,接到請求 時應(yīng)立即前往.6、值班醫(yī)師不能 與崗雙責(zé),如即值班又坐門診、做手術(shù)等,急診手術(shù) 除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時,應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理.7、每日晨會,值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告,并向主 管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題.二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可實(shí)施.2、實(shí)施者提出書面申請,填寫?開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表?,提供理論 依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)那么、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策,科主任審閱并簽字同意后報醫(yī) 務(wù)科.

20、3、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證,提出意見,報主管院長批準(zhǔn)前方 可開展實(shí)施.4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義 務(wù).5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及 時組織會診和學(xué)術(shù)討論,解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題.日常管 理工作由相應(yīng)限制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成.6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時總結(jié),并向醫(yī)務(wù)科提交 總結(jié)報告,醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨 床全面開展.7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)開展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新工程實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種

21、意外情況,積 極妥善處理,做好記錄.三、病歷治理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量治理組織,完善醫(yī)院四級病歷質(zhì)量限制體系并定期開展工作.四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科 護(hù)士長組成.負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查.2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對門診病歷、 運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員 綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,進(jìn)行量化治理.3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量治理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對歸檔病歷 的檢查.4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的 醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)治理部門負(fù)

22、責(zé)人組成.每季度至少進(jìn)行一次全院各 科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查.2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī) 師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn).3、增強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的治理及質(zhì)量監(jiān)控.1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn) 后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證實(shí)等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者 或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名.2、平診患者入院后,主

23、管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫 首次病程記錄和處理醫(yī)囑.急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和 首次病程記錄原那么上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明.3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患 者每周應(yīng)有2次副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師/或科主任查房記錄,并加以注明.4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記 錄時間應(yīng)具體到分鐘.對病重患者,至少 2天記錄一次病程記錄.對病情穩(wěn)定患 者至少3天記錄一次病程記錄.對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少 5天記錄一次病 程記錄.

24、5、各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴(yán)禁喪失.外院的醫(yī)療文 件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時將治療文件附 于本院病歷中.外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng) 請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中.4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷 歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案.5、增強(qiáng)病歷平安保管,預(yù)防損壞、喪失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護(hù) 人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印.6、依據(jù)?省病歷質(zhì)量治理評價獎懲暫行方法?的要求與規(guī)定,建立科室及 個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制.三、分級護(hù)理制度一 特別護(hù)理1、病情依據(jù)1病情危重,隨時需要搶救的病人；(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如器官移植;(3)各種嚴(yán)重