呼吸內科新病例題

1、安貞呼吸內科局部 病例題01難楊X男26歲,酗酒后第二天晨起突發(fā)高熱, T39.1C-39.7C,寒顫,咳嗽,右胸痛,自服泰諾林 1 片后,2、時體溫下降至36.7C,大汗、頭暈、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少,每日尿量約500ml. 第三天煩躁不安,四肢厥冷,速來急診,經對癥輸液處理后收入院.即往體健無藥物過敏史查體：T36.7C, P13欲/分,R30/分,BP80/50mmHg ,精神煩躁,呼吸急促,口唇紫綃,皮 膚無黃染及皮疹,顏面蒼白,咽充血,氣管居中,右肺呼吸運動減弱,右中上叩診濁音,心界 不大,律正,心律13欲/分,P2>A2,右中上可聞及管狀呼吸音,偶聞細小水泡音,左肺呼吸

2、 音清楚,腹部脹氣明顯,無明顯壓痛、反跳痛.無肌緊張.肝脾未及,四肢厥冷.輔助檢查： 血常規(guī) WBC29.2X 109/L , N93%L7%Hb14g/L , PLT206X 109/L , K3.2mmol/L , Na130mmol/L , CL96mmol/L ,BUN8.1mmol/L ,血糖6.1mmol/L ,血氣分析：PH： 7.316, PaO2： 7.45Kpa 50mmHg , PaCO2： 4.12Kpa 31mmHg , BE： -9mmol/L , ECG:竇性心動過速,胸片：右上肺大片狀陰影 問題： 一、診斷 二、診斷依據 三、鑒別診斷 四、輔助檢查 五、治療預后

3、 參考答案：共1.分 一、診斷2分1,肺炎球菌肺炎0.5分2,感染中毒性休克0.7分3,失代償性代謝性酸中毒0.4分4,電解質紊亂,低 Na、低鉀0.4分 二、診斷依據2分1,急性起病,病前酗酒0.2分2,畏寒、高熱、咳嗽、右胸痛0.2分3, WBCT N T 0.2分4,胸片：右上肺實變陰影0.2分5,體檢：右上叩濁,管狀呼吸音0.2分6,血壓下降,脈壓差縮小0.2分7,脈搏細弱,心率T ,四肢厥冷,尿少,多汗0.2分8,血氣分析：PH<7.35 , BE： -9mmol/L 0.2分9,低 Na 低 K 0.2 分10, 口唇紫綃,PaO2<60mmHg 0.2 分三、鑒別診斷

4、1.5分1,干酪性肺炎0.5分2,肺膿腫0.5分3,肺癌0.5分四、輔助檢查2分1,血常規(guī)0.4分2,痰培養(yǎng)0.4分3,血培養(yǎng)0.4分4,胸片,胸部CT 0.4分5,血氣分析,電解質0.4分五、治療預后2.5分1, 一般治療：吸 O2臥床休息,足夠營養(yǎng)及維生素0.5分2,抗休克限制感染,糾正水電平衡紊亂2分抗休克1補充血容量,糾正酸中毒0.5分補平衡液及5%碳酸氫鈉補足血容量指標：口唇紅潤,肢端溫暖,BP上升到11.97Kpa 收縮壓,脈率100次/分,尿量30ml/h .2應用血管活性藥物：0.5分在補充血容量根底上應用,可應用多巴胺,以維持 BP1213.3Kpa 90-100mmHg.

5、限制感染：選用廣譜抗菌素1頭胞H、出代,待痰培養(yǎng)結果后調整,使體溫正常,WBC J,肺部體征好轉.糾正水電平衡紊亂：0.5分2有尿的情況下,補 15% KCL10ml-20ml/日,補Na每日12- 19g.0.5分病例題02中等患者張XX ,男,28歲,主因突發(fā)喘憋24小時入院.患者24小時前裝修居室時,突感鼻癢流涕,繼后胸悶,憋氣,自行吸入氣喘氣霧劑異丙基腎上腺素2噴,因病癥不緩解,病人呼吸困難,煩燥不安,伴大汗,被家人急送醫(yī)院搶救.患者既往體健,偶有不明原因的喘憋發(fā)作16年,數小時可自行緩解,或噴用氣喘氣霧劑有效,故未引起重視,不吸煙,青鏈霉素過敏,其母親有“咳喘病病史.查體：T36.2

6、C , P120次/分,R3歌/分,BP100/70mmHg ,神情焦慮,端坐位,呼吸急促,張口呼吸,大汗淋漓,皮膚無黃染及皮疹,唇指輕度紫綃,氣管居中,三凹征明顯,心率120/分,律齊,各瓣膜無病理性雜音,雙肺滿布高調呼氣性哮鳴音,腹軟,肝脾未及,全腹無壓痛及反跳痛,雙下肢無浮腫.輔助檢查：血常規(guī) WBC7.6G/L , N52%, L44%, E4%, Hb132g/L.尿十項：正常.胸透：雙肺透光度增加,肺紋理略粗重.心電圖：竇性狀心動過速問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷2分1,支氣管哮喘1分2,分度,重度發(fā)作1分二、診斷依據1.4

7、分1,特應性體質,有過敏史0.2分2,誘因明確0.2分3,間歇性發(fā)作0.2分4,可自行或吸入2受體沖動劑緩解0.2分5,青少年發(fā)病0.2分6,嗜酸性粒細胞增多0.2分7,病癥持續(xù)24小時以上,病情危重0.2分三、鑒別診斷2.8分1,心源性哮喘0.7分2,自發(fā)性氣胸0.7分3,急慢性支氣管炎0.7分4,大氣道阻塞性疾病0.7分四、輔助檢查1.2分1,血氣分析0.2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血電解質測定0.2分0.2 分5,呼吸功能檢查,包括支氣管舒張試驗病人情況許可時6,皮膚敏感試驗0.2分五、治療預后2.8分1,避開過敏原1分2,限制急性發(fā)作1.2分1擬腎上腺素藥物皮下注

8、射0.2分2充分補液 25003000ml/日0.2分3茶堿類藥物靜注0.2分4腎上腺皮質激素靜脈輸注0.2分5注意糾正電解質紊亂0.2分6氧療0.2分3,緩解期治療0.4分1避開過敏源0.2分2糖皮質激素長期吸入治療0.2分病例題03難 患者劉XX ,男,71歲,因咳嗽喘憋反復發(fā)作 4吩年,神志不清一天,急診收入.患者咳嗽,咳痰40余年,多于冬季發(fā)作,每次發(fā)作持續(xù)34個月,反復不愈,近6年活動后漸感喘憋,2周前受涼后,咳喘加劇,痰色黃,不易咳出伴低熱,雙下肢浮腫,嗜睡,晨起發(fā)現患者神志不清,呼之不應,急送醫(yī)院.既往吸煙史50年,20支/日,戒煙2年,56年前曾患浸潤型肺結核,已愈.查體：T3

9、7.8C , P9欹/分,R2欲/分,BP120/65mg淺昏迷,面色潮紅,皮膚濕潤,唇指紫綃明顯,淺表淋巴結不大,壓眶反射存在,雙側球結膜充血,水腫,頸靜脈怒張,氣管居中,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音弱,右肺可聞濕羅音及痰鳴音,心尖搏動于劍突下,心率96次/分,有早搏10次/分,P2>A2,三尖瓣區(qū)可聞n級S.M,腹隆起,肝部右季肋下 3cm處可及,質中度硬,腰舐部及雙下肢浮腫+,無杵狀指,病理反射未引出.輔助檢查：血常規(guī) WBC12.0X 109/L , N80% , L20% , Hb180g/L , PLT300 X 109/L , RBC5.4X 109/L.尿十項：旦白

10、+ , WBC03個/HP ,余正常.胸片,雙肺紋理粗亂,右中下肺野斑片狀密度增高影,右上纖維索條影,可見鈣化灶,右肺下動脈增粗,心界向兩側擴大.血氣分析：PH7.21 , PaO26.0kpa 45mmHg , PaCO211.7kpa 88mmHg , BE6.5mmol/L .心電圖：竇狀心動過速,房性早搏.電軸右偏.肺性" P波n , m , avF, RV1+SV5=1.7mv問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷2.3分1,慢性肺原性心臟病,急性加重期0.6分2,呼吸衰竭,n型0.3分3,肺性腦病0.2分4,心功能IV級0

11、.2分5,慢性喘息型支氣管炎0.4分6,慢性阻塞性肺氣腫0.4分7,陳舊性肺結核0.2分二、診斷依據1.5分1,慢支病史數十年,有吸煙史0.3分2,臨床上有右心功能不全的病癥及體征0.3分3,有肺動脈高壓,右室肥大的證據0.3分4,除外其它心臟病0.3分5,肺心病根底上,由于肺部感染加重,出現肺性腦病0.3分三、鑒別診斷1.2分1,風濕性心臟病0.4分2,發(fā)綃型先天性心臟病0.4分3,冠心病0.4分四、輔助檢查1.8分1,血 K, NaCL 0.5分血GPT,血糖 BUN 0.2分2,痰培養(yǎng)+藥物痰涂片0.5分3,痰找丁8菌0.2分4,超聲心動圖0.2分5,便RT+潛血0.2分五、治療預后3.

12、2分1,呼吸衰竭1.6分1積極限制感染,選用廣譜強力抗生素0.4分2通暢呼吸道,解痙化痰,建立人工氣道,經鼻或經口氣管插管0.4分3呼吸機輔助通氣0.4分4持續(xù)低流量吸氧0.4分2,心力衰竭1分1利尿劑間歇少量0.4分2強心劑,小劑量酌情0.4分3血管擴張劑0.2分3,并發(fā)癥處理及對癥治療0.6分1糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂0.2分2糾正心律失常0.2分3營養(yǎng)支持0.2分病例題04較難患者男,55歲,今年4月因喘息呼吸困難 5天住院.既往反復喘息 40余年,春季多發(fā),診斷哮 喘；既往有高血壓病史.查體： P126次/分,R32次/分,BP160/100mmhg,端坐呼吸,煩躁, 皮膚多汗,紫

13、綃,桶狀胸,雙肺滿布哮鳴音,未聞及濕羅音,心律齊,未聞及額外心音及雜音, 下肢無水腫.問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷2分1,重度支氣管哮喘,發(fā)作期0.5分2,慢性阻塞型肺疾病0.5分3,呼吸衰竭0.5分4,高血壓病0.5分二、診斷依據2分1,哮喘病史；春季多發(fā),這次春季復發(fā)；P126次/分,R32次/分,端坐呼吸,煩躁,皮膚多汗, 紫綃,雙肺滿布哮鳴音0.5分.2,哮喘40余年；桶狀胸；緩解后做肺功能協(xié)助診斷.0.5分3,上述診斷；煩躁,紫綃；進一步做血氣分析協(xié)助診斷.0.5分4,高血壓病史；查體 BP160/100mmhg.0.5分三

14、、鑒別診斷1分1,心源性哮喘0.52,支氣管肺癌0.5分四、輔助檢查1分1,進一步做血氣分析,肺功能和舒張實驗,胸片,血常規(guī)0.5分2, ECG, UCG.0.5分五、治療預后4分1,氧療0.5分2,平喘1.5分1 B2沖動劑：霧化吸入或靜點0.5分2茶堿：靜點較氨茶堿或喘咤0.5分3抗膽堿：霧化吸入愛喘樂0.5分3,抗炎0.5分1靜點激素0.5分4,其它1.5分1 口服白三烯拮抗劑如扎魯司特,化痰,注意維持水電解質和酸堿平衡0.5分2防治下呼吸道感染如頭抱味新0.5分3機械通氣0.5分病例題05較難患者男性,70歲,嗜煙,慢性咳嗽咳痰20年,進行性氣短6年余.曾住院診斷慢支.5天前著涼病情惡

15、化入院.查體：神志恍惚,紫綃,頸靜脈怒張,桶狀胸,兩肺散在干羅音,兩肺底可聞及中小濕羅音,劍下心臟搏動,心律齊,P2>A2,腹膨隆,肝大肋下2cm,質中,觸痛,下肢浮腫.血氣： PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg 血常規(guī)：WBC11.7X 109/L , N79% , 血 Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L問題：一、診斷5分二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查1分五、治療預后4分參考答案：共1.分一、診斷2.5分1,肺源性心臟病 心功能出級0.5分2, n型呼衰0.5分3,呼吸性酸中毒失代償性0.5分4,肺性腦病0.5分5,電解質紊亂0.5

16、分二、診斷依據2.5分1,病史：老年男性,嗜煙,慢支病史,進行性氣短,加重 5天.1分2,體征：桶壯胸；P2>A2;劍下心臟搏動；頸靜脈怒張,腹膨隆,肝大肋下2cm, 3,下肢浮腫；神志恍惚,紫綃.1分4,輔助檢查：血氣提示呼吸性酸中毒失代償性,n型呼衰；WBC和中性分類升高；5,血 Na, CL 降低.0.5分三、鑒別診斷1.2分1,風濕性心臟病0.4分2,發(fā)綃型先天性心臟病0.4分3,冠心病0.4分四、輔助檢查1.2分1, EKG 0.2 分2,胸片0.2分3, UCG 0.2分4,復查血氣0.2分5,痰培養(yǎng)+藥敏0.2分6,肺功能0.2分五、治療預后2.6分1,保持呼吸道通暢：1祛

17、痰：澳已新或吸痰；0.3分2平喘：沙丁胺醇,氨茶堿,異丙托濱胺,地塞米松0.3分2,糾正缺氧和CO2儲留1氧療：0.25分2呼吸興奮劑：如可拉明0.25分3機械通氣0.25分3,限制感染：應用抗生素.0.5分4,治療右心衰：利尿,強心. 0.5分5,其他：補充生理鹽水,注意腦水腫,營養(yǎng)支持治療0.25分病例題06易董XX,男75歲,慢性咳嗽,咳痰二十余年,伴喘憋五年,加重半月入院.患者二十余年前受涼后出現咳嗽,咳痰,以后每于受涼后均有發(fā)作,多于冬春季節(jié)出現,五年前發(fā)作時伴喘憋,尤以活動后明顯,休息后可緩解.半月前受涼后上述病癥再次發(fā)作,咳嗽,黃白痰,不易咳出,無發(fā)熱,活動后氣喘,自服藥物后無緩

18、解而入院.既往有常年吸煙史,無藥物過敏史.查體：T36.6C , P82次/分,R22次/分,BP130/75mmHg ,端坐位,喘息貌,口唇無明顯發(fā)綃,頸靜脈無怒張,桶狀胸,雙肺扣診過清音,散在干鳴音,雙下肺少許濕羅音,P2無亢進,肝,脾未及,雙下肢無浮腫.輔助檢查：血常規(guī) WBC10.2X109/L , N75%,血氣分析：PH7.362PCO251.2mmHg, PO276.3mmHg ,BE2.0.胸片：雙肺紋理粗重.肺功能：FEV1.0/FVC65% , FEV1.0%52%.心電圖：大致正常問題： 一、診斷 二、診斷依據 三、鑒別診斷 四、輔助檢查 五、治療預后 參考答案：共1.分

19、 一、診斷2分 慢性阻塞性肺疾病 n級2分 二、診斷依據2分 1,病史0.5分2,體征：端坐位,喘息貌,桶狀胸,雙肺叩診過清音,散在干鳴音0.5分3,胸片：雙肺紋理粗重0.5分4,肺功能：符合 COPD分級的n級標準0.5分 三、鑒別診斷2分1,支氣管哮喘0.5分2,支氣管擴張0.5分3,肺結核0.5分4,肺癌0.5分 四、輔助檢查2分 1,胸部CT 0.5分 2, UCG 0.5分 3,復查血氣0.5分 4,痰培養(yǎng)+藥敏0.5分 五、治療預后2分1,氧療：持續(xù)低流量吸氧0.5分2,支氣管擴張劑：受體興奮劑,抗膽堿藥,茶堿0.5分3,使用抗菌素：根據痰培養(yǎng)結果合理選用抗菌素0.5分4,糖皮質激

20、素：如氣喘不緩解,可靜脈短時間應用激素0.5分病例題07易患者男性,49歲,反復咳嗽咳痰 40余年,伴間斷痰中10余年,加重1周患者40余年前曾患支氣管肺炎,具體治療不詳.其后即反復出現咳嗽咳痰,多為黃粘痰,受涼感冒后咳嗽咳痰病癥加重,痰量明顯增多,予靜脈抗炎治療可好轉.40余年來上述病癥反復發(fā)作,并于近10余年患者間斷出現痰中帶血,口服止血藥物可好轉.1周前患者受涼后出現咳嗽咳痰明顯加重,痰量增多,黃綠色膿痰,伴痰中帶血,為鮮血,與痰液混合,每日約4-5 口,伴發(fā)熱,體溫最高 39C,伴寒戰(zhàn),伴輕度活動后氣短,無明顯喘息,無胸痛,胸悶,來我院門診予抗炎止血治療具體不詳后,體溫降至正常,咳嗽咳

21、痰病癥好轉,但仍為黃粘痰,不易咳出,為進一步治療入院.既往：6歲時患支氣管肺炎,當時醫(yī)治條件欠佳.否認其他慢性病史.吸煙史 20余年,6 支/日.查體：T37cBp120/80mmhgP90次/分R18次/分神清,精神可,發(fā)育正常,口唇無明顯紫綃, 胸廓無畸形,雙肺呼吸音對稱,雙肺呼吸音粗,左下肺可聞及濕羅音,未聞及干鳴音.心界不 大,心率齊,無雜音.腹軟,肝脾未及,雙下肢不腫.輔助檢查：血常規(guī)：WBC13G/LN83%,胸片：左下肺紋理粗重,紊亂,局部呈卷發(fā)狀陰影問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷1分1,支氣管擴張癥1分二、診斷依據2分1

22、,病史：反復咳嗽咳痰 40余年,伴間斷痰中10余年0.5分2,既往史：6歲時患支氣管肺炎,當時醫(yī)治條件欠佳0.5分3,體征：左下肺可聞及濕羅音0.5分4,胸片：左下肺紋理粗重,紊亂,局部呈卷發(fā)狀陰影0.5分三、鑒別診斷1.5分1,慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谖鼰煹闹欣夏昊颊?發(fā)作多有明顯季節(jié)性,多為白色泡沫痰,少 有痰中帶血,伴活動耐力逐漸下降.查體：桶狀胸,雙下肺濕羅音,可聞及干鳴音,胸片：雙 肺紋理粗重,透亮度增高等肺氣腫表現0.5分2,肺膿腫：急性起病,發(fā)熱,咳嗽,膿臭痰,但本病慢性病程中的急性發(fā)作,且胸片表現不支持0.5分3,先天性肺囊腫：也可表現為慢性咳嗽咳痰伴咯血,但胸片可見多個邊界纖

23、細的圓形或橢圓形陰影,薄壁,周圍組織無浸潤0.5分四、輔助檢查1.5分1,胸部CT,尤其是HRCT 高分辨CT,明確支氣管擴張的位置及范圍0.5分2,痰病原學檢查：痰涂片,痰培養(yǎng),有助于抗生素的選擇0.5分3,氣管鏡檢查：必要時可行氣管鏡檢查,及局部灌洗治療0.5分五、治療預后4分1,保持呼吸道通暢,促進痰液引流1祛痰藥物,霧化治療0.5分2支氣管擴張藥物0.5分3體位引流：患肺處于高位0.5分4氣管鏡吸痰0.5分2,積極限制感染1根據病癥,體征,痰液顏色及細菌培養(yǎng)結果選擇抗生素0.5分2必要時可抗生素聯合治療,注意真菌與厭氧菌感染可能.0.5分3,假設通過HRCT,此患者病變局限于一側或一葉

24、肺組織,可考慮手術切除.1分病例題08中等李XX,女,27歲,三周前著涼后出現發(fā)熱,Tmax37.8C, 一般為午后發(fā)熱,次晨緩解,無鼻塞,咽痛,咳嗽,咯痰,當地應用青霉素,頭抱菌素,百服寧等治療一周,療效不佳.兩周前 出現痰中帶血,盜汗,胸部不適,為進一步診治收入我科.既往體健,無外傷手術史,無藥敏 史.體檢：T37.4C, Bp110/70mmHg ,消瘦,全身皮膚無黃染和出血點,鼻咽 ,雙肺呼吸音清, 右上肺可聞及少許濕啰音,左肺未見異常,HR76次/分,律齊,P2=A2,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛,肝不大,移動性濁音,雙下肢不腫.輔助檢查： 血 RtWBC6.9G/L ,

25、N52%, L48%, Hb115g/L , ESR47mm/h ,血液生化：K2.9mmol/L , Na136mmol/L , ALT32U/L , Cr78umol/L ,血糖5.7mmol/L , X線胸片示右上肺斑片狀陰影,其 中可見空洞,痰及血細菌培養(yǎng)-,動脈血氣分析大致正常.問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷 四、輔助檢查 五、治療預后 參考答案：共1.分 一、診斷2分 1,繼發(fā)型肺結核1分2,低鉀血癥1分二、診斷依據2分1,青年女性,不明原因出現長期午后低熱,咳嗽,痰中帶血,盜汗等,一般抗感染治療無效 0.5分2,血常規(guī) L48%, ESRT 0.3分3,體檢右上肺濕啰音0

26、.2分4, X線胸片示右上肺斑片狀陰影,其中可見空洞0.5分5, 血 K<3.5mmol/L 0.5 分三、鑒別診斷2分1, 肺炎0.5分2, 慢性阻塞性肺疾病0.5分3,支氣管擴張0.5分4,肺癌0.5分5,肺膿腫0.5分四、輔助檢查2分1,痰涂片找抗酸桿菌1分2, 5IUPPD 皮試0.5分3,必要時支氣管鏡檢查刷片,活檢 0.5分五、治療預后2分1） 一般治療：臥床休息,增強營養(yǎng),多食蔬菜水果,戒酒. 0.5分2,應用抗結核藥物總療程6- 9個月3,強化期：異煙腫,利福平,口比嗪酰胺,乙胺丁醇0.5分4,穩(wěn)固期：異煙腫,利福平0.5分5,補鉀：氯化鉀緩釋片或口服液,氯化鉀注射液等0

27、.5分病例題09中等張X男56歲,淋雨受涼后第二天晨起突發(fā)高熱,T39.1C-39.7C,伴寒顫,咳嗽,干咳為主,少量白粘痰,不易咯出,右胸痛,咳嗽或深吸氣時加劇,自服泰諾林1片后,大汗淋漓,體溫下降至36.7C,四小時后,體溫復升至39.7C ,全身肌肉酸痛. 速來急診,經對癥輸液處理后收入院. 即往體健,吸煙史多年,無藥物過敏史查體：T39.5C , P125次/分,R3欹/分,BP100/50mmHg ,神清,精神弱,呼吸急促,口唇無紫 綃,皮膚無黃染及皮疹,顏面蒼白,咽充血,氣管居中,右肺呼吸運動減弱,右中上叩診濁音,心界不大,律正,心律12歐/分,P2>A2,右中上可聞及管狀呼

28、吸音,偶聞細小水泡音,左肺 呼吸音清楚,腹部脹氣明顯,無明顯壓痛,反跳痛.無肌緊張.肝脾未及,雙下肢無浮腫.輔助檢查：血常規(guī) WBC19.2X 109/L , N93%, L7% , Hb14g/L , PLT206X 109/L , K3.2mmol/L . Na130mmol/L , CL96mmol/L , BUN8.1mmol/L ,血糖 6.1mmol/L , ECG:竇性心動過速,胸片： 右上肺大片狀陰影問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷2分1,肺炎球菌肺炎1分2,電解質紊亂,低 Na,低鉀1分二、診斷依據2分1,急性起病,病前

29、淋雨受涼0.4分2,畏寒,高熱,咳嗽,右胸痛0.4分3,體檢：右上扣濁,管狀呼吸音0.4分4,化驗：WBC T N T 低 Na 低 K 0.4分5,胸片：右上肺實變陰影0.4分三、鑒別診斷1.5分1,干酪性肺炎0.5分2,肺膿腫0.5分3,肺癌0.5分四、輔助檢查2分1,病原學檢查：痰涂片,痰培養(yǎng),血培養(yǎng),有助于抗生素的選擇.0.5分2,胸部CT:進一步明確病變的位置及范圍.0.5分3,血氣分析：了解氧合狀況,有無酸堿失衡. 0.5分4,氣管鏡檢查：如病變吸收不佳,必要時可行氣管鏡檢查. 0.5分五、治療預后2.5分1, 一般治療：吸 O2臥床休息,足夠營養(yǎng)及維生素0.5分2,限制感染,糾正

30、水電平衡紊亂1限制感染：選用廣譜抗菌素,頭胞H ,出代,待痰培養(yǎng)結果后調整, 使體溫正常,WBCJ, 肺部體征好轉.1分2糾正水電平衡紊亂：每日液入量2000ml左右,有尿的情況下,補 15%KCL10ml-20ml/日,補Na每日12 19g. 1分病例題10易患者劉XX ,女,35歲,主因喘憋咳嗽十年,加重 7天入院.患者十年來多于秋季出現咳嗽喘憋,發(fā)作時以夜間及凌晨時為主,伴有咳嗽,咳白粘痰,無發(fā)熱,胸痛,咯血等表現.每年發(fā)作兩月左右,經解痙平喘治療可以緩解.7天前單位裝修后,感鼻癢流涕,繼后胸悶,憋氣,脫離環(huán)境及吸入32受體興奮劑可以緩解.但 7天來病人夜間呼吸困難,每夜均有憋醒.為進

31、一步診治來院.患者既往過敏性鼻炎病史12年,不吸煙,青鏈霉素過敏,其父親有 “咳喘病病史.查體：T36.2C , P100次/分,R3欹/分,BP100/70mmHg ,神情焦慮,端坐位,呼吸急促,皮膚無黃染及皮疹,口唇無紫綃,氣管居中,三凹征不明顯,心率100次/分,律齊,各瓣膜無病理性雜音,雙肺可聞及高調呼氣性哮鳴音,腹軟,肝脾未及,全腹無壓痛及反跳痛,雙下肢無浮 腫.輔助檢查：血常規(guī) WBC7.6G/L , N52%, L44%, E4%, Hb132g/L.尿十項：正常.胸透：雙肺透光度增加,肺紋理略粗重.心電圖：竇性狀心動過速問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療

32、預后參考答案：共1.分一、診斷2分1,支氣管哮喘1分2,分度,中度發(fā)作1分二、診斷依據1.4分1,特應性體質,有過敏史0.2分2,誘因明確0.2分3,間歇性發(fā)作0.2分4,可自行或吸入 3 2受體沖動劑緩解0.2分5,青少年發(fā)病0.2分6,嗜酸性粒細胞增多0.2分7,病癥持續(xù)發(fā)作,病情中度0.2分三、鑒別診斷1分1,心源性哮喘0.52,支氣管肺癌0.5四、輔助檢查1.2分1,血氣分析0.2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血電解質測定0.2分5,呼吸功能檢查,包括支氣管舒張試驗病人情況許可時0.2分6,皮膚敏感試驗0.2分五、治療預后4.4分1,避開過敏原1分2,限制急性發(fā)作2分

33、1吸入糖皮質激素500-10001克/日,或口服糖皮質激素 <60mg/d 0.4分2規(guī)那么吸入3 2受體沖動劑0.4分3茶堿類藥物靜注0.4分4） 口服LT調節(jié)劑0.4分5可聯合吸入抗膽堿藥物0.4分3,緩解期治療1.4分1避開過敏源0.7分2糖皮質激素長期吸入治療0.7分病例題11易張某,男,20歲,鍛煉過程中突感右側胸痛,氣促,偶有咳嗽,無明顯喀痰,發(fā)熱.開始未予 特殊處理,半日來病癥逐漸加重,隨來門診.既往：體健,無食物藥物過敏史查體：T36.5C, P98次/分,R28次/分.呼吸急促,皮膚無黃染,氣管略向左移位,右肺叩鼓音,聽診右側呼吸音消失.心率98次/分,律齊.腹部查體無

34、異常.輔助檢查：血常規(guī)：WBC8200, N65%心電圖：未見明顯異常.胸片：右側肺紋理消失,右肺壓縮約40%問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷2分右側自發(fā)性氣胸2分二、診斷依據1.5分1,青年患者,既往體健,在運動過程中胸痛,氣促. 0.5分2,查體呼吸急促,氣管略向左移位,右肺叩鼓音,聽診右側呼吸音消失.0.5分3,輔助檢查胸片：右側肺紋理消失,右肺壓縮約40%.0.5分三、鑒別診斷2分 1,支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫0.5分 2,急性心肌梗死0.5分 3,肺血栓栓塞癥0.5分 4,肺大皰0.5分 四、輔助檢查1分 1,監(jiān)測血常規(guī)0.5分

35、 2,復查胸片0.5分 五、治療預后3.5分 1,嚴格臥床休息,經鼻導管或面罩吸氧1.5分2,右側胸腔穿刺1分3,如果肺復張不滿意,可加用閉式胸腔引流1分病例題12中等患者女性,67歲.反復咳嗽,咳痰15年,活動后喘憋7年,加重10天.患者近1滸來多在冬季受 諒后出現咳嗽,咳痰,每次發(fā)作持續(xù)23月.7年前病情發(fā)作時伴有喘憋,此后逐漸出現活動后喘憋,口服氨茶堿或休息后可緩解.近 1伏受涼后咳嗽,咳痰,喘憋加重,痰量增多,黃粘, 不易咳出,夜間咳嗽重.既往史：有高血壓病史 20年.吸煙史1肝,每天20支,戒煙2年.查體：T36.8C , P9cB/分,R2砍/分,BP140/90mmHg.一般情況

36、可,神志清楚,喘息貌,口 唇輕度紫綃,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音低,可聞及散在的哮鳴音及少許濕啰音, 心濁音界縮小,心率90/分,律齊,P2亢進；腹軟,肝脾未觸及；雙下肢無浮腫.輔助檢查：血常規(guī) WBC11.6X 109/L , N78%.血氣分析：PH7.46, PCO254.5mmHg, PO267.8mmHg , BE-2.X線胸片示：雙肺紋理增多,紊舌L,肺透亮度增加.肺功能；FEV1占預計值45%,FEV1/FVC55% . 問題： 一、診斷 二、診斷依據 三、鑒別診斷 四、輔助檢查 五、治療預后 參考答案：共1.分 一、診斷1分慢性阻塞性肺疾病出級重度,急性加重期.1分 二

37、、診斷依據2.5分 1,病史0.5分2,體征：喘息貌,口唇輕度紫綃,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音低,可聞及散在的哮 鳴音及少許濕啰音.0.5分3,實驗室資料：血氣分析：PH7.46, PCO254.5mmHg , PO267.8mmHg 0.5分4, X線胸片示：雙肺紋理增多,紊亂,肺透亮度增加.0.5分5,肺功能；FEV1 占預計值 45%, FEV1/FVC55% . 0.5分三、鑒別診斷2分1,支氣管哮喘0.5分2,支氣管擴張0.5分3,肺結核0.5分4,肺癌0.5分四、輔助檢查2分1,胸部CT 0.5分2, UCG 0.5分3,復查血氣0.5分4,痰培養(yǎng)+藥敏0.5分五、治療預后

38、2.5分1,限制性吸氧0.5分2,支氣管擴張藥0.5分3,抗生素的使用0.5分4,祛痰藥0.5分5,糖皮質激素的使用0.5分病例題13易王XX,女,32歲,突發(fā)喘憋五天,稍事活動后加重,伴咳嗽,咳少量白粘痰,無發(fā)熱,無咯血,無胸痛.一周前因家中滅嶂螂,噴灑敵敵畏溶液.既往有過敏性鼻炎史,無藥物過敏史.查體：T36.7C , R30次/分,P106次/分,BP110/70mmHg.喘息貌,三凹征-,咽充血,氣管居中,雙肺呼吸音粗,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性羅音,心率 106次/分,律齊,未聞 及雜音,肝,脾未及,雙下肢不腫.輔助檢查：胸部 X-ray：兩肺紋理粗重,心影不大.血常規(guī)： WBC

39、69G/L , N71%, L23%, E6%. 血 IgE300mg/dl.動脈血氣分析：PH7.398, PO281mmHg, PCOz35mmHg, BE-2.3mmol/L.問題：一、診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預后參考答案：共1.分一、診斷0.5分支氣管哮喘急性發(fā)作中度0.5分二、診斷依據2.5分1,有發(fā)病誘因,吸入敵敵畏,既往有過敏性鼻炎史0.5分2,病癥：突發(fā)喘憋,活動后加重,伴咳嗽,咳少量白粘痰,無胸痛0.5分3,查體：R30次/分,P106次/分,喘息貌,雙肺呼吸音粗,可聞及呼氣相哮鳴音0.5分4,血常規(guī)： WBC正常,E6%升高,血IgE升高0.5分5,

40、胸部X-ray:兩肺紋理粗重0.5分三、鑒別診斷2分1,心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰,發(fā)作時與哮喘病癥相似,但患者多有心臟原發(fā)病, 心率增快,心影增大0.5分2,喘息型慢性支氣管炎：本病實為慢支合并哮喘,患者多為中老年,有慢性咳嗽,咳痰病史,喘息常年存在,兩肺可聞及濕羅音,有肺氣腫存在0.5分3,支氣管肺癌：腫瘤導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時可有類似哮喘樣病癥,但患者常有咯血,消瘦,病癥常進行性加重,胸片可協(xié)助診斷0.5分4,變態(tài)反響性肺浸潤：常有寄生蟲,原蟲,花粉,化學藥品,職業(yè)粉塵等接觸史,病癥較輕,常有發(fā)熱,胸片可有淡片狀浸潤陰影,可自行消失0.5分四、輔助檢查1.2分1,血氣分析0.

41、2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血電解質測定0.2分5,呼吸功能檢查,包括支氣管舒張試驗病人情況許可時0.2分6,皮膚敏感試驗0.2分五、治療預后3.8分1,脫離致病源,預防再次接觸過敏因素0.5分2, 一般治療：休息,吸氧,補充水分0.5分3,藥物治療2.5分1支氣管舒張劑：3 2受體沖動劑如沙丁胺醇,特布他林等0.5分2茶堿類：靜脈點滴氨茶堿0.5分3抗膽堿藥：如異丙托澳鏤0.5分4抗炎藥：糖皮質激素：靜脈用藥,吸入外表激素0.5分5其它藥物：白三烯受體拮抗劑,酮替酚0.5分4,健康教育與治理0.3分病例題14較難男性,廚師,39歲,發(fā)熱,肌肉酸痛,呼吸困難一周入院.患者一周前無明顯誘因開始發(fā)熱, T37.6C-38.2C ,稍微咳嗽,無痰,自服感冒藥無明顯好轉,逐漸出現乏力,全身肌肉酸痛,呼 吸困難,食欲減退,為診治來急診收入院.既往：體健,二周前手指外傷,未特殊處理已經愈合,無煙酒