人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊(強生公司)全膝關(guān)節(jié)置換第一節(jié)膝關(guān)節(jié)解剖概要與生物力學特點一、膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成(一)骨性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和骸骨共同組成,其中骸骨與股骨滑車 組成旗股關(guān)節(jié),股骨內(nèi)、外牌與脛骨內(nèi),外牌分別組成內(nèi)、外側(cè)脛股 關(guān)節(jié).在關(guān)節(jié)分類上,膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)(synovial joint).骸骨是人體內(nèi)最大的籽骨,它與股四頭肌、骸腱共同組成伸肌裝置 (extensor apparatus)蘸骨厚度約23cm,其中關(guān)節(jié)軟骨最厚處可達 5mm.骼骨后外表的上3/4為關(guān)節(jié)面,由縱向的中央崎、內(nèi)側(cè)峭分為 外側(cè)關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和奇面或稱第 3面(theoddfacet thirdfacet)

2、;內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面又被兩條橫崎劃分為上、中、下三局部,故共計有七 個關(guān)節(jié)面.骸骨后外表的下1/4位于關(guān)節(jié)外,是骸腱的附著點.股骨遠端的前部稱為滑車(trochlea),其正中有一前前方向的切跡將之 分為內(nèi)、外兩局部,滑車切跡向后延伸為骨果間切跡(intercondylarnotch. ICN),向前上延伸止于滑車上隱窩.股骨遠端的后部為股骨 4果(femoral condylars),由ICN分為股骨內(nèi)骨果和股骨外骨果,分別與內(nèi)、 外滑車相延續(xù),構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面.從側(cè)面觀,股骨外鏢弧度大 于內(nèi)牌且較內(nèi)牌更突前,而內(nèi)牌比外牌更加向后延伸.參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的脛骨平臺并非絕對水平,而是在一定程度上呈

3、由前向后逐漸下降的趨勢,即所謂脛骨平臺后傾角.脛骨平臺中央有一前 一后兩個鏢間棘,其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處.外側(cè)脛骨關(guān) 節(jié)面的前1/3為一逐漸上升的凹面,而后2/3那么呈逐漸下降的凹面.內(nèi) 側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面那么呈一種碗形的凹陷. 如此,凸起的股骨關(guān)節(jié)面和凹陷 的脛骨關(guān)節(jié)面彼此吻合,使膝關(guān)節(jié)得以在矢狀面上作伸屈活動；然而外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的特征性凹陷結(jié)構(gòu)又使得外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面并非完全 吻合,從而允許膝關(guān)節(jié)在水平面上有一定的旋轉(zhuǎn)活動.并且膝關(guān)節(jié)的伸屈活動也不是同軸運動而是具有多個瞬時活動中央的運動.因此, 在結(jié)構(gòu)上膝關(guān)節(jié)是一個不完全的絞鏈式關(guān)節(jié) incongruent or modified hin

4、ge joint:正常的膝關(guān)節(jié)具有約135°的屈曲和5-10的過伸活動范 圍,在水平軸面上向內(nèi)、外有約3°的旋轉(zhuǎn)活動范圍,此外,尚存在前 后和側(cè)向的小范圍活動.二半月板解剖半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織,其冠狀斷面呈三角形結(jié) 構(gòu),可概括為 三面一緣：與股骨牌相關(guān)的上外表,與脛骨平臺相關(guān) 的下外表,借冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊、脛骨平臺相連的周圍面又稱半月板壁或半月板邊緣及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凹形的游離緣.除冠狀韌帶外,半月 板的前后角借纖維組織連接固定于踝間棘周圍.不僅如此,在前部半月板借半月板眼韌帶與骸骨相連,故伸肌裝置可惜此調(diào)節(jié)半月板在關(guān) 節(jié)前部的活動：在后部半月板分別借纖維組織與半膜

5、肌、月國肌相連, 使二者得以調(diào)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板在關(guān)節(jié)后部的活動.竹韻由三組纖維交織構(gòu)成：.水平在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織, 纖維呈前后走行構(gòu)成半月板的主體,直纖維與斜纖維連接上下外表, 放射狀纖維連接半月板壁與游離緣.外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形.前角后角大小相當.半月板周圍面與關(guān)節(jié) 囊的緊密結(jié)合在后部為肌腱所打斷,井在后關(guān)節(jié)囊上形成胭肌裂孔 (popliteal hiatus).外側(cè)半月板后角的穩(wěn)定和活動由半月板股骨后韌帶 和胴肌提供；半月板股骨后韌帶即板股后韌帶(posterior meniscalfemoral ligament. PMFL),又稱第三交叉韌帶,從外側(cè)半月板后角發(fā) 出

6、,經(jīng)后交叉韌帶前面或后面,止于股骨內(nèi)牌外側(cè)面.位于前面者又 稱Humphrey韌帶,位于后面者又稱為 Wrisberg韌帶.板股韌帶的出 現(xiàn)率在不同文獻中報告不一,其解剖變異可導致半月板的過度活動.月國肌那么起干脛骨后面,具向前、外、上方走行,穿月國肌裂孔變成月國肌 腱,止于股骨外上牌的下前方.內(nèi)側(cè)半月板呈半月形,其前角小而薄,后角那么厚而重.內(nèi)側(cè)半月板與 關(guān)節(jié)囊的結(jié)合緊密無中斷.其后角借纖維組織與半膜肌直頭相連,故有一定的活動度.(三)交叉韌帶解剖在膝關(guān)節(jié)中央,股骨內(nèi)外踝與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu).前交叉韌帶 (ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張而于關(guān)節(jié)

7、屈曲時松馳,其作用在于預防股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn).后交叉韌帶 (PCL)那么 隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張,它有利于預防股骨向前脫位、脛骨向前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)牌間崎后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲 前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面,向外、上、后走行,止于股骨 外牌的內(nèi)側(cè)面.前交叉韌帶由多組纖維束組成,走行過程中有一定程 度的扭轉(zhuǎn),脛骨附著點處位于前方的纖維在股骨附著點處轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)纖 維.成人前交叉韌帶的長度約38mm,寬度約11mm,后交叉韌帶的長 度與前交叉韌帶相似,寬度約13mm,是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu). 后交叉韌帶起于脛骨平臺鏢間區(qū)后部近脛骨髓線處,具向

8、內(nèi)、上、前 方延伸,止于股骨內(nèi)踝外側(cè)骨面前部.與前交叉韌帶相似,具走行過 程中亦有一定程度的扭轉(zhuǎn)：位于脛骨附著點后部的纖維在股骨附著點 處轉(zhuǎn)為外側(cè)纖維.四側(cè)副韌帶解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶, 又稱脛側(cè)副韌 帶和腓側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層,淺層由前部的平行纖維 和后部的斜行纖維組成,它上起股骨內(nèi)上牌,向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè), 平行纖維寬約1. 5cm,向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺 層的斜行纖維.內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為 深層內(nèi)側(cè)副韌帶,并與淺層之間形成滑囊以利于活動.充分伸膝時, 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的平行纖維、斜行纖維緊張而利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

9、：屈膝 時,淺層的斜行韌帶形成一松馳囊?guī)Ф叫欣w維緊張并在深層韌帶表面向后推移蓋過深層韌帶從而保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定.內(nèi)側(cè)副韌帶的作用還 在于能限制脛骨在股骨上的外旋.外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3,可分為長、短二頭,長頭起自股骨外上鏢,短頭起自豌豆骨fabella,同上于腓骨莖突.充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊,屈曲時那么有松馳的趨勢.在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中,伴隨著脛骨旋轉(zhuǎn)而引起的外側(cè)副韌帶的松馳主要通過股二頭肌環(huán)繞于其周圍的腱纖維保持連續(xù)性張力, 從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.外側(cè)結(jié) 構(gòu)的穩(wěn)定由外側(cè)副韌帶、股二頭肌、骼脛束共同維持.五脂肪墊脂肪墊,即眼下脂肪墊是一團局限于骸骨下方、眼韌帶前方、脛骨平 臺前部之間

10、的脂肪組織,具外表被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離.脂肪墊在骸骨下半邊緣處始向兩側(cè)延伸形成翼狀皺諼或翼狀韌帶alar fold ,alar ligamento脂肪墊還由正中部向后延伸至骨果間切跡,形成條索狀 的眼下皺諼infrapatellar fold,有時可達前交叉韌帶的股骨止點附近, 矢狀面觀呈斜向后上走行六滑膜、滑膜皺諼與滑膜囊膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔,關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān) 節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng).滑膜腔的上方延伸至骸骨上約5cm,形成眼上囊,向下延伸至股四頭肌腱膜后,周圍覆蓋在股骨牌外表,向 兩側(cè)形成內(nèi)、外側(cè)溝或內(nèi)、外側(cè)隱窩,向遠側(cè)延伸與半月板連接,再竹韻向下覆蓋脛骨平白緣,

11、直到關(guān)節(jié)軟骨,在前下方滑膜覆蓋眼下脂肪墊 并于兩側(cè)向中央延伸至牌間窩,形成翼狀皺諼即所謂粘膜韌帶.前、 后交叉韌帶均被滑膜包裹,而且外側(cè)半月板外前方的月國肌腱和月國肌裂 孔也被滑膜所覆蓋.在正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi),可以存在假設(shè)干發(fā)育殘留的滑 膜皺諼(Plica),常見的有眼上內(nèi)側(cè)或外側(cè)滑膜皺諼,另一個有重要臨 床意義的滑膜皺諼是由骼內(nèi)上滑膜皺諼向下延伸至眼下脂肪墊滑膜 上方的滑膜皺諼,即所謂眼內(nèi)側(cè)皺諼或棚架(Shelf),此皺諼可占正常 膝關(guān)節(jié)的20%或更多.膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜!1,其中 主要包括位于骸骨上方、股四頭肌與股骨滑車陷窩之間的眼上囊,位于皮膚與骸骨前面之間的眼前滑囊及皮膚與脛

12、骨結(jié)節(jié)之間的骼下滑 囊.二、與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的解剖特點(一)下肢對線準確地理解和建立精確的下肢對線是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的最根本也 是最重要的概念.脛股角是股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中 心相交形成的向外側(cè)的夾角,此夾角平均為 174 o在正常的生理情況下,當人體站立位時,股骨頭的中央、膝關(guān)節(jié)的中 心及踝關(guān)節(jié)的中央應處干同一條直線,此直線即為下肢的力學軸線或 稱機械軸(mechanical axis)：且此時經(jīng)膝關(guān)節(jié)平面的水平軸(transverse axis)那么應與地面相平行.經(jīng)股骨干的股骨解剖軸與上述下肢機械軸在 膝關(guān)節(jié)中央相交形成平均約為6°的外翻角,根據(jù)股骨頸干角和股骨

13、頸 及股骨干長度的不同,此角度可能會有變化.正確地熟悉和理解股骨解剖軸與下肢機械軸及其角度的意義對于在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建正 常的對線是至關(guān)重要的.圖示在病理情況下,由于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)/外翻,正常的脛股角將發(fā)生變化,而下肢的機械軸將不可能通過膝關(guān)節(jié)的中央, 這正是我們在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前方案和手術(shù)中需要通過測量和截骨解決的問題.通過計算和測量準確的截骨才能使下肢力線獲得正確的重建.下肢力線的重建是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,也是預防術(shù)后因應力不均而造成松動的重要 環(huán)節(jié).關(guān)節(jié)線joint line是膝關(guān)節(jié)對線的另一重要內(nèi)容.在冠狀面的關(guān)節(jié)線 升高和降低將影響到骸骨和滑車的相對位置,導致高位或低位骸骨.因此,T

14、KA手術(shù)中重建關(guān)節(jié)線的正常高度也是 TKA手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)圖示.一般來說,關(guān)節(jié)線的降低比關(guān)節(jié)線的升高更有害.另一方面,解剖上的脛骨關(guān)節(jié)線在矢狀面上雖有一定的后傾角度,但如果考慮到半月板的因素,事實上脛骨關(guān)節(jié)面的后傾幾乎為零. 盡管許多膝 關(guān)節(jié)假體強調(diào)脛骨的后傾,但已有足夠的證據(jù)外表,脛骨后傾并無十 分必要.圖示下肢對線二膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)除了依賴于膝關(guān)節(jié)骨,哇結(jié)構(gòu)本身的特殊構(gòu)造以外,還有賴于前/后交叉韌帶的制約、內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡、以及伸 膝裝置與股四頭肌及月國繩肌的力量均衡. 除了高限制型和錢鏈假體在 設(shè)計上較少地依賴于膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以外,其他的非限制性假 體和局部限制

15、性假體均對膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性有一定的要求.尤其是內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡和穩(wěn)定作用對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持人工關(guān)節(jié)的 正常功能非常重要.因此,術(shù)前對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的檢查和關(guān)節(jié)穩(wěn)定 性的評估對選擇假體和確定手術(shù)方案具有重要的意義.圖示三旗股關(guān)節(jié)的解剖特點骸骨是伸膝裝置中的重要結(jié)構(gòu),對增加股四頭肌的力臂和作功具有重 要意義.由于股四頭肌的力線與骸腱縱軸線之間存在一個外翻角度即 股四頭肌角Q角,因而,骸骨存在著向外側(cè)移位的傾向.事實上, 在許多伴有旗股關(guān)節(jié)退變的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例中,都有不同程度 的外側(cè)支持帶緊張和骸骨外側(cè)傾斜和/或外側(cè)位移.在人工膝關(guān)節(jié)置 換的手術(shù)中,應該考慮到骸骨脫位的可能,因而全膝置

16、換時重建正確 的骸骨-滑車軌跡是非常重要的,必要時采用外側(cè)松解等方法.另一 方面,在解剖上的骸骨關(guān)節(jié)面的最高點并非位于骸骨的中央而是偏內(nèi) 側(cè),因此,骸骨置換時應考慮到這一解剖特點.圖示由于TKA手 術(shù)后的失敗有相當局部是骸骨問題,而且骸骨置換與否在全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)中仍然是有爭論的課題,但演股關(guān)節(jié)作為膝關(guān)節(jié)的一個重要組成 局部,在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中與脛股關(guān)節(jié)同樣具有重要的意義.圖示骸骨關(guān)節(jié)面的位置己,換骸骨正就假骨此外,與魏關(guān)節(jié)不同,由于膝關(guān)節(jié)周圍尤其是前方缺乏肌肉保護,切 口裂開后將可能造成假體外露,加之膝后有重要的血管神經(jīng)組織等解 剖特點,使膝關(guān)節(jié)置換與魏關(guān)節(jié)置換術(shù)有較大的不同.三、膝關(guān)節(jié)的生物

17、力學特點了解膝關(guān)節(jié)的生物力學特點對理解人工膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計原理和手 術(shù)操作原那么是至關(guān)重要的.由于上述的解剖特點,決定了膝關(guān)節(jié)在負 荷、運動及穩(wěn)定等生物力學特性上的復雜性.一膝關(guān)節(jié)的負荷膝關(guān)節(jié)的負荷隨人體的運動和步態(tài)方式有很大的變化, 膝關(guān)節(jié)站立位 的靜態(tài)受力雙足著地為體重的0. 43倍,而行走時可達體重的3. 02 倍,上樓時那么可到達4. 25倍.正常膝關(guān)節(jié)作用力的傳遞借助于半月 板和關(guān)節(jié)軟骨的蠕變使脛股之間的接觸面增大, 從而減少了單位面積 的力負荷.在冠狀面上,當一足站立時,人體的重力沿垂直重心線傳 遞并經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)圖示.這一重力作用使股骨傾向脛骨內(nèi)側(cè) 鏢.此時,闊筋膜張肌和愕大肌

18、通過骼脛束靠外側(cè)力來保持平衡,這 些力的和代表膝關(guān)節(jié)在此面上的總的支持力,其合力那么是經(jīng)過膝關(guān)節(jié) 中央.早期PCA膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)強調(diào)重建生理解剖,即考慮脛骨截骨面的2-3 °內(nèi)翻.但對人工關(guān)節(jié)而言,絕大多數(shù)醫(yī)生和工程師贊成將脛骨截骨平面與脛骨長軸垂直,以獲得均衡的負荷.力的不平衡和合力方 向的改變將造成脛骨內(nèi)外側(cè)牌的受力不均,從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi) /外翻 而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的力學失衡將導致脛骨假體的松動.二膝關(guān)節(jié)的運動模式膝關(guān)節(jié)的運動模式并非一個簡單的屈伸運動,而是一個兼有屈伸、滾動、滑動、側(cè)移和軸位旋轉(zhuǎn)的復雜的多自由度的運動模式.因此,模仿膝關(guān)節(jié)的生物學運動的假體設(shè)計是極其復雜的, 單純的

19、錢鏈式設(shè)計是無法到達或接近正常的膝關(guān)節(jié)運動的.圖示在矢狀面,膝關(guān)節(jié)的伸屈運動并非圍繞著同一個旋轉(zhuǎn)中央, 而是根據(jù) 運動的過程產(chǎn)生多個瞬時旋轉(zhuǎn)中央.當接觸面的質(zhì)點速度方向切于關(guān) 節(jié)面時,運動的阻力最小,并可在根據(jù)接觸面的垂線上求出瞬時旋轉(zhuǎn) 中央,如瞬時中央不在此線上,膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)滑動運動.在正常的膝關(guān)節(jié)上,任何瞬時中央的速度方向?qū)⑶杏陉P(guān)節(jié)接觸面, 在膝關(guān)節(jié)由伸 而屈的過程中,連續(xù)標出每個運動的瞬時旋轉(zhuǎn)中央, 那么會在股骨牌上形成一個能軌跡.圖示三脛股及旗股關(guān)節(jié)力學特點正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞和應力分布與正常的半月板和關(guān)節(jié)軟骨的 功能密切相關(guān).在膝關(guān)節(jié)的運動和受力相中,由于半月板隨著關(guān)節(jié)活 動的相對

20、位移,以及具有粘彈特性的正常半月板和關(guān)節(jié)軟骨組織的應 變,使關(guān)節(jié)間的壓強變化趨于緩和.而這一點正是目前人工膝關(guān)節(jié)假 體所難以模仿的特性.盡管有以 Oxford半月板型膝關(guān)節(jié)假體以及以LCS可活動襯墊假體為代表的摹擬可活動的半月板的膝關(guān)節(jié)假體, 但 距離人體的半月板和軟骨結(jié)構(gòu)與功能尚有很大的區(qū)別.止匕外,膝關(guān)節(jié)在水平面的旋轉(zhuǎn)運動是以內(nèi)側(cè)牌為中央, 這種旋轉(zhuǎn)方式使得膝關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)間隙易于發(fā)生退變,這也是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變往往以內(nèi)側(cè)間隙為 重,甚至出現(xiàn)典型的內(nèi)側(cè)單腔室骨關(guān)節(jié)炎和膝內(nèi)翻畸形.現(xiàn)代的假體設(shè)計通常將脛骨的截骨面垂直于脛骨并與地面平行,而忽略解剖上存 在的3.內(nèi)翻,其目的正是期望獲得中央旋轉(zhuǎn)軸

21、.演股關(guān)節(jié)是參與膝關(guān)節(jié)伸屈運動的重要結(jié)構(gòu), 在膝關(guān)節(jié)活動中有著特 殊的章義.骼骨除了傳遞股四頭肌的拉力和承受眼韌帶的張力以外, 其關(guān)節(jié)面本身在膝關(guān)節(jié)屈曲運動時承受的應力和關(guān)節(jié)面上的應力分 布是旗股關(guān)節(jié)生物力學研究的重點.骸骨的外側(cè)傾斜和外側(cè)移位是眼 股對合異常的主要存在形式,其原因可能包括股骨牌的發(fā)育異常、 眼 骨發(fā)育異常及高位骸骨、膝外翻和 Q角異常增大、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、外側(cè)支持帶攣縮等多種因素.骸骨外位實際上是程度不同的骸骨半脫位, 在伸直位時,骸骨很容易 向外側(cè)推動,在屈膝20.時,可發(fā)現(xiàn)骸骨中央崎與滑車凹的最低點不呈對應關(guān)系而向外側(cè)移位,其移位的程度對評價骸骨半脫位很有意義.因此,在屈

22、膝20.-30 0度時對旗股對臺關(guān)系的評價是關(guān)節(jié)檢查中對 演股異常對合診斷的關(guān)鍵.研究說明,旗股異常對臺的直接結(jié)果是導 致關(guān)節(jié)面應力或稱旗股接觸壓(patellofemoral contact force, PFCF)的 分布異常.一方面,關(guān)節(jié)面局部的應力集中可致關(guān)節(jié)軟骨的病損,另 一方面,關(guān)節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會導致軟骨的退變.由于軟骨面的退變導致的軟骨厚度的喪失還可導致正常軟骨面的應力重 新分布,導致整個軟骨病損的擴展.據(jù)此,可以認為旗股對合異常所 致PFCF的分布不均是導致軟骨病變的潛在病因.同樣,眼股對合異 常也是導致TKA術(shù)后骸骨并發(fā)癥的主要原因.骼骨關(guān)節(jié)面上的應力分布不均是

23、產(chǎn)生演股關(guān)節(jié)面軟骨退變的直接原因.在正常的生理情況下,膝關(guān)節(jié)由伸而屈至 90°的運動過程中,眼 股接觸壓逐漸加大,而超過900后又逐漸減小.由于正常旗股關(guān)節(jié)的接觸面隨 PFCF的增加而增大,因而,作用于眼 股關(guān)節(jié)面的應力得以分散,其壓強的變化不大.在膝關(guān)節(jié)置換時,骼 骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設(shè)計上的重要指標,通過合理的假體設(shè)計、骸骨內(nèi)置和股骨假體的外旋位安裝可使骸骨假體 更容易與滑車相匹配.(圖示)般骨閥體與股骨滑車的匹配四膝關(guān)節(jié)的力學穩(wěn)定由于前述膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、半月板,關(guān)節(jié)囊及附屬韌帶結(jié)構(gòu)的共同 作用,膝關(guān)節(jié)可以保持靜態(tài)與動態(tài)的穩(wěn)定性.膝關(guān)節(jié)在完全伸直位, 關(guān)節(jié)將

24、發(fā)生扣鎖,而獲得最大的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,這是由于膝處于完全伸 直位時,股骨在脛骨上向內(nèi)旋轉(zhuǎn)；而于過度屈曲位時,股骨那么向外旋 轉(zhuǎn),此時將通過關(guān)節(jié)面的咬合和交叉韌帶的制導作用增加關(guān)節(jié)的穩(wěn) 定.在人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計中,人工關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的自由 活動度是一對矛盾.為了獲得更大的自由活動度,往往需要犧牲人工 關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性設(shè)計.因而,人工關(guān)節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于 關(guān)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)的正常尤其是側(cè)副韌帶的平衡. 應該指出的是,全膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)無論是否保存了 PCI,都是ACL缺如的膝關(guān) 節(jié),其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量.同時,由于失去了交叉韌帶的 扣鎖機制,其本體穩(wěn)

25、定感覺將較正常膝 關(guān)節(jié)差.第二節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應證與禁忌證膝關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)以人工假體置換不同的病變關(guān)節(jié)部位可分為單牌置換、全膝關(guān)節(jié)置換可包括或不包括骸骨置換、股骨牌或脛骨牌大 塊切除后的帶干的特制假體置換.單牌置換術(shù)多用于重度的單腔室關(guān) 節(jié)病變而另一側(cè)關(guān)節(jié)間隙及旗股關(guān)節(jié)根本正常的病例.其目的是盡可能地保存正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),減少手術(shù)創(chuàng)傷,以期獲得更好的功能恢復, 并為今后的全關(guān)節(jié)置換留有余地.但單牌置換的技術(shù)要求較全關(guān)節(jié)置 換術(shù)更高,且文獻報告的遠期療效的優(yōu)劣差距較大. 帶干的膝關(guān)節(jié)假 體主要應用于腫瘤的瘤段切除后的關(guān)節(jié)功能重建和嚴重骨缺損的膝 關(guān)節(jié)翻修,由于個體差異的因素,此類假體往往需要特殊

26、定制.在膝 關(guān)節(jié)置換外科中,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最典型和最根本的手術(shù),其原理 同樣適用于其他類型的假體置換手術(shù). 因此,該手冊將以全膝關(guān)節(jié)置 換TKA/TKR為主要描述對象.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標是解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形 和獲得長期穩(wěn)定.主要適應證包括：1 .退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎OA:老年性膝關(guān)節(jié)OA占全膝置換術(shù)的 最大比例.對于站立位x片膝關(guān)節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關(guān)節(jié) 內(nèi)/外翻/屈曲攣縮畸形,其病癥已明顯影響關(guān)節(jié)活動和生活水平的病 例,經(jīng)保守治療不能改善病癥者,可考慮施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).對單 腔室OA可考慮進行單牌置換術(shù).經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)后仍不能改善癥 狀的單腔室OA也可施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).2 .類風濕性關(guān)節(jié)炎RA和強直性脊柱炎AS的膝關(guān)節(jié)晚期病變：RA 或AS?？衫奂半p側(cè)膝,關(guān)節(jié).對出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的晚期病例,在關(guān)節(jié) 融合之前,可有明顯的關(guān)節(jié)疼痛病癥.由于患者的平均年齡較 OA病人輕,選擇全膝關(guān)節(jié)置換可以預防關(guān)節(jié)的強直性融合, 明顯地改善關(guān) 節(jié)功能,提升患者的生存質(zhì)量.但由于 RA/AS患者的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu) 的攣縮以及多關(guān)節(jié)的病變,對此類患者的療效期望值不應