第八章MODS護(hù)理

1、 第八第八章章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征姜文婧姜文婧2016.04.072016.04.07復(fù)習(xí)舊課：復(fù)習(xí)舊課： 1 1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)、心搏驟停的臨床表現(xiàn) 2 2、基礎(chǔ)生命支持（、基礎(chǔ)生命支持（BLSBLS）的步驟）的步驟復(fù)習(xí)舊課：復(fù)習(xí)舊課： 1 1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)、心搏驟停的臨床表現(xiàn)n意識(shí)喪失意識(shí)喪失n聽診心音消失、血壓測不出、脈搏摸不到聽診心音消失、血壓測不出、脈搏摸不到n無效呼吸或呼吸停止無效呼吸或呼吸停止n皮膚蒼白或發(fā)紺皮膚蒼白或發(fā)紺n瞳孔散大，固定瞳孔散大，固定2 2、基礎(chǔ)生命支持（、基礎(chǔ)生命支持（BLSBLS）的步驟）的步驟n（1 1）快速判斷）快速判斷n

2、（2 2）循環(huán)支持）循環(huán)支持 (C)(C)n（3 3）開放氣道（）開放氣道（A)A)n（4 4）人工呼吸）人工呼吸 (B)(B)n（5 5）早期除顫）早期除顫教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 病情評估病情評估第三節(jié)第三節(jié) 救治與護(hù)理救治與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌握掌握多器官功能障礙綜合征的概念、特征、救治多器官功能障礙綜合征的概念、特征、救治與護(hù)理。與護(hù)理。熟悉熟悉多器官功能障礙綜合征的病因、病情評估與多器官功能障礙綜合征的病因、病情評估與判斷，全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒判斷，全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的概念。癥和膿毒性休克的概念。了解了解

3、多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)理。多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)理。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、相關(guān)概念及分類一、相關(guān)概念及分類二、病因二、病因三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克戰(zhàn)戰(zhàn) 爭爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)醫(yī) 療療單個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題逐漸單個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題逐漸急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面v 多器官系統(tǒng)不全

4、綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986(1986）v 多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF) (1977)(MOF) (1977)v 多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF(1976)MSOF(1976)v 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭(1973)(1973)v 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986)(1986)v 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征( (MODS)(1992)(1992)第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）指機(jī)體指機(jī)體遭受各種感染或非感染因素、急性損傷遭受各種感染或非感染因素、急

5、性損傷因素打擊下，因素打擊下，2424小時(shí)小時(shí)之后同時(shí)或序貫發(fā)之后同時(shí)或序貫發(fā)生生2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上個(gè)以上與原發(fā)病損有或無直接與原發(fā)病損有或無直接關(guān)系的器官或者系統(tǒng)的關(guān)系的器官或者系統(tǒng)的可逆性可逆性功能障礙，功能障礙，并達(dá)到各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨并達(dá)到各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床綜合征。床綜合征。惡化的結(jié)局是惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF） 一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（一）（一）MODSMODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系1 1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)SIRS)是指任何是指任何致病因

6、素致病因素作用于機(jī)體所引起的，作用于機(jī)體所引起的，機(jī)體失控機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身全身性炎癥反應(yīng)。性炎癥反應(yīng)。第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4代謝代謝 全身高代謝全身高代謝狀態(tài)狀態(tài)SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足以上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上者可診斷滿足以上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上者可診斷SIRSSIRS4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 一、一、MODSMOD

7、S相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類SIRS & MODS & MOFSIRS & MODS & MOFSIRS SIRS 是是 MODS MODS 發(fā)生的基礎(chǔ)發(fā)生的基礎(chǔ) MODS MODS 是是 SIRS SIRS 連續(xù)發(fā)展過程連續(xù)發(fā)展過程中的嚴(yán)重階段中的嚴(yán)重階段MOF MOF 是是 MODS MODS 惡化的結(jié)果惡化的結(jié)果第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù) SIRSSIRS 是防治是防治 MODSMODS 的關(guān)鍵的關(guān)鍵MOFMOFMODSMODSSIRSSIRS冰山冰山（

8、一）（一）MODSMODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（一）（一）MODSMODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系2 2、膿毒癥、膿毒癥（SepsisSepsis） 是指由是指由感染感染引起的引起的全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)，符，符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上SIRSSIRS的體征并證實(shí)有細(xì)菌的體征并證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其病死率可達(dá)存在或有高度可疑感染灶，其病死率可達(dá)30%30%50%50%。第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（一）（一）MODS

9、MODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系3 3、嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsisSevere sepsis） 是指膿毒癥伴有單一器官功能障礙、組是指膿毒癥伴有單一器官功能障礙、組織灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿或急織灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變）或低血壓。性意識(shí)狀態(tài)改變）或低血壓。第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（一）（一）MODSMODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系4 4、膿毒性休克、膿毒性休克（septic shockseptic shock） 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予

10、足量液體復(fù)是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。灌注狀態(tài)或器官功能障礙。第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（一）（一）MODSMODS相關(guān)概念與相關(guān)概念與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系0202膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克性休克0101全身性炎癥反應(yīng)綜合征全身性炎癥反應(yīng)綜合征第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述一、一、MODSMODS相關(guān)概念及分類相關(guān)概念及分類（二）分類（二）分類第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等嚴(yán)重

11、創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊明確的生理打擊直接作用的直接作用的結(jié)果結(jié)果 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果并非損傷的直接后果，而，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODSMODS 分分 類類二、病因二、病因第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述重癥感染重癥感染-最重要原因，最重要原因，70%-90%70%-90%病人有敗血癥病人有敗血癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)、各型休嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)、各型休克、大量輸血、輸液，藥物或毒物克、大量輸血、輸液，藥物或毒物中毒心跳呼吸驟停、診療失誤等中毒心跳呼吸驟停、診療失誤等三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制1 1全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控 （炎性失控假說）（炎

12、性失控假說）2 2細(xì)菌和內(nèi)毒素移位（胃腸道）假說細(xì)菌和內(nèi)毒素移位（胃腸道）假說 3 3組織缺血組織缺血- -再灌注損傷假說再灌注損傷假說 4 4“兩次打擊兩次打擊”或雙相預(yù)激假說或雙相預(yù)激假說 5 5基因調(diào)控誘導(dǎo)假說基因調(diào)控誘導(dǎo)假說第一第一節(jié)節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 病情評估病情評估一、病史評估一、病史評估二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)三、心理三、心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 一、病史評估一、病史評估第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估1 1、有無引起、有無引起MODSMODS的病因的病因 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍

13、）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 一、病史評估一、病史評估第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估1 1、有無引起、有無引起MODSMODS的病因的病因2 2、誘發(fā)、誘發(fā)MODSMODS主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡年齡5555歲歲 嗜酒嗜酒 大量反復(fù)輸血大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 2525分分 長期禁食長期禁食 高危因素高危因素 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故

14、外科手術(shù)意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納高血糖、高血納 高乳酸血癥高乳酸血癥一、病史評估一、病史評估第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估發(fā)病前器官功能基本正常，或器官發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)態(tài) 衰竭的器官往往衰竭的器官往往多是受損器官的遠(yuǎn)隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官器官從初次打擊到器官功能障礙有一定間從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過隔時(shí)間，常超過2424小時(shí)，多者為數(shù)日小時(shí)，多者為數(shù)日 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（一）（一）MODSMOD

15、S的臨床特征的臨床特征MODSMODS具有以下特征性表現(xiàn)具有以下特征性表現(xiàn)（與其它器官衰竭的區(qū)別之處）（與其它器官衰竭的區(qū)別之處） 第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 病理上缺乏特異性病理上缺乏特異性, ,累及器官病理累及器官病理損傷和功能障礙程度不相一致?lián)p傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高死亡率高 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（一）（一）MODSMODS的臨床特征的臨床特征MODSMODS具有以下特征性表現(xiàn)具有以下特征性表現(xiàn)（與其它器

16、官衰竭的區(qū)別之處）（與其它器官衰竭的區(qū)別之處） 第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估器官功能障礙和病理損害都是可逆的器官功能障礙和病理損害都是可逆的 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因礙等是其主要病因 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（一）（一）MODSMODS的臨床特征的臨床特征MODSMODS具有以下特征性表現(xiàn)具有以下特征性表現(xiàn)（與其它器官衰竭的區(qū)別之處）（與其它器官衰竭的區(qū)別之處） 第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估1 1、肺功能障礙、肺功能障礙 肺是肺是MODSMODS發(fā)生率最高的發(fā)生率最高的器官和最早受到損害的器官器官和最早受到損害的器官。輕者出現(xiàn)急性肺損傷，

17、重者輕者出現(xiàn)急性肺損傷，重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難或呼吸窘迫。和呼吸困難或呼吸窘迫。27二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估2 2、心功能障礙、心功能障礙28二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估3 3、腎功能障礙、腎功能障礙。29二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估4

18、4、 肝功能障礙肝功能障礙30二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估5 5、胃腸道功能障礙、胃腸道功能障礙 31二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估6 6、腦功能障礙、腦功能障礙 n 早期早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙令，但有定向障礙n 進(jìn)而進(jìn)而可發(fā)展為對疼痛刺激能可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次但不能

19、交談、語無倫次n 重者重者則對語言和疼痛刺激均則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)無反應(yīng)GlasgowGlasgow昏迷評分昏迷評分6(24h6(24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑) ) 32二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估7 7、其他系統(tǒng)功能障礙、其他系統(tǒng)功能障礙 n 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為免疫麻痹及炎癥與抗炎失衡。表現(xiàn)為免疫麻痹及炎癥與抗炎失衡。 33二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)（二）各器官或系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（三）臨床分期（三）臨床分期

20、第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（四）（四）MODSMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（四）（四）MODSMODS評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)(Marshall(Marshall）第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估三、心理三、心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況第一節(jié)第一節(jié) 病情評估病情評估緊張與恐慌緊張與恐慌無力感與絕望感無力感與絕望感期待與依賴期待與依賴焦慮、孤獨(dú)與抑郁焦慮、孤獨(dú)與抑郁第三節(jié)第三節(jié) 救治與護(hù)理救治與護(hù)理一、救治原則一、救治原則二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施控制感染控制感染 其他新型療法其他新型療法器官功能的支持和維護(hù)器官功能的支持和維護(hù)監(jiān)測監(jiān)測DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝階段的血液高凝階段代謝營養(yǎng)支持代謝營養(yǎng)支持抗體液遞質(zhì)治療抗體液遞質(zhì)治療 清除過多的炎性因子和拮抗內(nèi)毒素清除過多的炎性因子和拮抗內(nèi)毒素治療原發(fā)病治療原發(fā)病 MODSMODS一、救治原則一、救治原則第一節(jié)第一節(jié) 救治與護(hù)理救治與護(hù)理二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施（一）即刻護(hù)理措施（一）即刻護(hù)理措施1 1）按醫(yī)囑進(jìn)行一般監(jiān)護(hù)和）按醫(yī)囑進(jìn)行一般監(jiān)護(hù)和特殊監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病特殊監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化。情變化。2 2）準(zhǔn)備好搶救藥品和物品。）準(zhǔn)備好搶救藥品和物品。 （二）一般護(hù)理（二）一般護(hù)理 1 1病室環(huán)境病室環(huán)境 2