二甲雙胍的臨床應用

1、1957年首次使用雙胍類藥物，主要是苯乙雙胍。歷經(jīng)多年發(fā)展、改 進，醫(yī)學界將二甲雙胍推薦為所有新發(fā)糖尿病的首選用藥，并與生活方式干預一同 成為第一步和貫穿糖尿病治療始終的藥物。二甲雙胍治療糖尿病的主要作用機制和功效是：1.抑制肝糖異生，減少肝糖輸出。2.增高肌細胞膜對葡萄糖的通透性，加強胰島素與受體結(jié)合后進入細胞的作用而增加周圍組織利用葡萄 糖，減少胰島素抵抗。3.定程度的抑制腸對葡萄糖的吸收。之所以二甲雙胍在有關 糖尿病治療指南”中得到越來越高的應用地位，是因為有以下的主要 理由及優(yōu)勢：1.具有良好降糖效果；2.使用安全、副作用?。?.可控制體重；4.在世界范圍內(nèi)的價格都很經(jīng)濟；5.能預防糖

2、尿?。?.能減少心血管事件的發(fā)生。 二甲雙胍的治療優(yōu)勢近年國際上很多權(quán)威研究機構(gòu)對糖尿病展開了深入的大型研究，上述研究也為對二甲雙胍的再認識提供了權(quán)威的循證學依據(jù)。1.二甲雙胍的降糖效果經(jīng)歷了 50多年的臨床使用證明二甲雙胍具有良好降糖效果。許多研究證實二甲雙胍能有效降低基礎血糖和餐后血糖波動，降低HbA1C。一項二甲雙胍與其他降糖單藥對照研究結(jié)果顯示：二甲雙胍應用之后可以使空腹血 糖下降60%78%,磺脲類大概下降60%70%，在中國應用比較多的阿卡波糖 對空腹血糖的影響大概只有雙胍類藥物的一半。另外二甲雙胍在降糖機制方面的優(yōu)勢在于，除了可以降低肝糖輸出之外，還可以提高胰島素的敏感性。2.二

3、甲雙胍的安全性在雙胍類藥物的使用過程中，大家非常關心乳酸酸中毒，大量臨床證實：由二甲雙胍取代苯乙雙胍后，乳酸酸中毒的發(fā)生率明顯減少。研究發(fā) 現(xiàn)，應用二甲雙胍后體內(nèi)乳酸變成葡萄糖的數(shù)量明顯減少，同時乳酸的氧化增加， 并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開體內(nèi)，因此就不會造成嚴重的乳酸酸中毒。二甲雙胍單藥治療不會導致低血糖的發(fā)生，最常見的不良反應為胃腸道反應，不少病 人服用一段時間后會有所適應?？傊纂p胍在臨床應用已近50年，長期安全性證據(jù)非常充分，沒有使用新藥可能帶來的長期安全性方面的隱憂。3.二甲雙胍治療能控制體重在降糖的同時又能控制體重是二甲雙胍的一個很大優(yōu)勢。研究顯示，在超重亞組的患者中，二甲雙胍

4、可以有效控制患者患者的體重，而胰島 素、磺脲類藥物和格列本脲則逐漸增加體重。研究證明，二甲雙胍在控制體重方面 顯著優(yōu)于胰島素和磺脲類藥物。4.二甲雙胍預防糖尿病研究結(jié)果顯示，給糖耐量低減的糖尿病高危人群進行二甲雙胍治療，可以 使2型糖尿病的發(fā)生率下降30% ;而如果這個患者同時在進行運動加飲食的調(diào) 節(jié)，可以使這個風險進一步下降 30%?？扛淖兩罘绞酵ǔo法達到控制血糖的目標，而研究證實二甲雙胍能預防糖尿病這正是糖尿病指南將二甲雙胍與生活方式干預一同成為2型糖尿病第一步治療的依據(jù)所在。5二甲雙胍治療能減少心血管事件二甲雙胍最大的優(yōu)勢在于它是目前惟一有較堅實的證據(jù)表明可以降低2型糖尿病患者心血管

5、并發(fā)癥的降糖藥物。在研究中，分別用二甲雙 胍、胰島素或磺脲類藥物進行治療，三組的患者數(shù)相當，同時再比較強化治療和傳 統(tǒng)治療之間療效的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用二甲雙胍治療的患者，心血管事件的發(fā)生 率不僅比傳統(tǒng)治療組低，而且比采用磺脲類或胰島素的強化治療組也要低。二甲雙 胍治療組致死性和非致死性心肌梗死的發(fā)生率明顯下降了40%，特別是致死性心肌梗死的風險下降了 50%。二甲雙胍的聯(lián)合用藥二甲雙胍改善胰島素抵抗，適用于2型糖尿病的各個階段。早期：胰島素水平正常或上升，將二甲雙胍一 線選用，可充分利用自身胰島素。中期：胰島素水平下降二甲雙胍與其它類合用協(xié) 同作用，降低其用量。晚期：胰島素缺乏二甲雙胍與外源

6、性胰島素合用更好發(fā)揮其 作用，減少其用量。1二甲雙胍+磺脲類是最早、最廣泛的聯(lián)合用藥方式，作用互補，效果顯著。2二甲雙胍+格列酮類藥可以說是珠聯(lián)璧合”因為格列酮類主要改善整體胰島素敏感性和骨骼肌葡萄糖攝取，二甲雙胍主 要通過減少肝臟外源性葡萄糖產(chǎn)生，也能適當改善外周胰島素抵抗，兩者聯(lián)合進一 步改善胰島素敏感性，降低血糖。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可顯著降低大血管并發(fā)癥，可 能與其適度的胰島素增敏作用有關 但一種較弱的胰島素增敏劑（二甲雙胍）和一 種真正的胰島素增敏劑（羅格列酮）聯(lián)用，可獲得額外的益處。3.二甲雙胍+胰島素當患者需要從口服降糖藥轉(zhuǎn)用胰島素時，可以把其他的口服降糖藥都停掉，但是仍然保留二甲雙

7、胍，同時再加用胰島素。這樣使用的一個最直接的好處 是，在聯(lián)合運用二甲雙胍和胰島素后，可以使胰島素的劑量減少，同時又可以降低 血糖、改善血脂；另外非常重要的是還可以避免應用胰島素之后出現(xiàn)的體重增加。 二甲雙胍的劑量及劑型1.二甲雙胍的劑量在二甲雙胍的劑量上， 5003000毫克都是有效的，最佳劑量是每天 2000毫克，對于肥胖和嚴重肥胖的2型糖尿病患者而言，劑量可以增加到每天 3000毫克。對 體重正常、超重甚至肥胖的患者都同樣有效。二甲雙胍的劑量同血糖控制之間的關系，對于一個中度的糖尿病患者，在運用二甲雙胍之后，如果將劑量從 1000毫克增加到2000毫克，就會出現(xiàn)劑量依賴性的血糖下降，說明藥

8、物的治療同 劑量是相關的。對血糖更高的患者，如果將他們二甲雙胍的劑量從1000毫克逐漸升高到3000毫克，血糖下降的程度也越來越明顯，而且劑量越大，效果越強，說 明二甲雙胍的療效不僅與劑量相關，而且同糖尿病的病情輕重也有關系，這也就是 說病情越重、血糖越高，控制效果越好。2.二甲雙胍的劑型由于二甲雙胍普通制劑易溶于水，口服后藥物迅速溶出，使局部藥物濃度超過飽和濃度，刺激胃腸道黏膜而產(chǎn)生腹瀉，便秘、惡心等不良反應。同時由于普通制劑半衰期短，須 每日多次服用，患者順應性差，當患者漏服時使療效更不穩(wěn)定。新劑型二甲雙胍的緩釋制劑是利用包衣、加入阻滯劑等手段來延緩或控制藥物釋放速度，以達 到調(diào)整藥物作用

9、時間、減輕毒副作用等目的。從而是患者服藥更方便，提高了依從 性；同時降低了胃腸道副作用；平穩(wěn)控制全天血糖，降糖更合理。國際糖尿病治療指南強力推薦二甲雙胍作為首選降糖藥，是因為它在有效降糖同時能全面降 低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，有效降低糖尿病發(fā)生風險，有50年的臨床療效及安全性的驗證，有大量的循證醫(yī)學證據(jù)。我們應當根據(jù)國際糖尿病治療指南，在防治糖 尿病的過程中使用好二甲雙胍。我們初步認識了二甲雙胍，現(xiàn)在說一說服用二甲雙胍的幾點注意事項。用造影劑時暫停二甲雙胍使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。為什么呢？主要是因為某些造影劑會損害腎臟。如果 患者腎臟一旦受到損害，藥物則不能及時通過腎臟排出。在這種

10、情況下，如果繼續(xù) 服用二甲雙胍，藥物在血液中就會越積越多，極有可能引起乳酸酸中毒。常使用造影劑的情況有：對膀胱或膽囊的 線檢查、血管造影術(shù)以及某些 CT掃描和 磁共振成像（MRI叫等。造影檢查前應多長時間停藥？一般應在檢查前48小時至檢查后48小時內(nèi)停用二甲雙胍。在檢查 48小時后，應檢查腎功能，如結(jié)果正 常，就可灰復服用二甲雙胍了。乳酸性酸中毒乳酸酸中毒是雙胍類藥物最嚴重的不良反應。葡萄糖無氧酵解增加時，會產(chǎn)生大量乳酸。乳酸在血液中蓄積增多會導致酸中毒，這是一種急癥。老年患者或者有心、肺、肝、 腎病變及缺氧者易發(fā)生。嚴重的乳酸酸中毒死亡率較高。早期雙胍類產(chǎn)品是苯乙雙胍，即降糖靈。該藥較易引起乳酸酸中毒，已在歐美等發(fā)達國家被禁用。目前 國內(nèi)外常用的二甲雙胍很少引起乳酸酸中毒，尤其在掌握好應用指征的情況下，一 般不會發(fā)生這種中毒。二甲雙胍是目前國內(nèi)外最常用的降糖藥之安全注意事項為了確保安全，提醒病友注意果您有以下情況，應向醫(yī)生說明，二甲雙胍可能不適合您。1有以上提及的禁忌癥；2 計劃懷孕或在懷孕期間；3 準備外科手術(shù)或應用造影劑的檢查之前；4 腎功能有損害者，如血肌酐水平升高；5在用藥期間，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉或嘔吐導致脫水；6 有嚴重的心臟、肺臟疾病者。和其他藥物的相互作用二甲雙胍和其他一些藥物有相互作用，如：西咪替丁、硝苯地平等。所以請告訴醫(yī)生您 正在服用的藥