三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法

1、天津市寶垠區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用治理方法第一章總那么第一條 為進一步增強我院抗菌藥物臨床應用治理, 標準抗菌藥 物臨床應用行為,提升抗菌藥物臨床應用水平,促進臨床合理應用抗 菌藥物,限制細菌耐藥,保證醫(yī)療質量和醫(yī)療平安,根據?抗菌藥物 臨床應用治理方法?衛(wèi)生部令第84號、?抗菌藥物臨床應用指導 原那么?等相關衛(wèi)生法律法規(guī),結合我院工作實際,制定本方法.第二條 本方法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、 立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物, 不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及 具有抗菌作用的中藥制劑.第三條 抗菌藥物臨床應用應遵循平安、

2、有效、經濟的原那么.第四條 抗菌藥物臨床應用實行分級治理.根據平安性、療效、 細菌耐藥性、價格等因素,將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限 制使用級與特殊使用級.具體劃分標準如下：一非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證實平安、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物；二限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證實平安、 有效, 對細菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物；三特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1 .具有明顯或者嚴重不良反響,不宜隨意使用的抗菌藥物；2 .需要嚴格限制使用,預防細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3,療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

3、4 .價格昂貴的抗菌藥物.第二章組織機構和責任第五條藥事治理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物治理工作 組,工作組成員如下：組長：副組長：成員：抗菌藥物治理工作組下設辦公室, 辦公室設在醫(yī)務處,辦公室主 任由*擔任.第六條抗菌藥物治理工作組每季度召開一次工作會議,其主要 責任是：一貫徹執(zhí)行抗菌藥物治理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定我 院抗菌藥物治理制度并組織實施,并對各科室的抗菌藥物臨床應用情 況進行督導、檢查,提出整改意見和舉措；二審議我院抗菌藥物供給目錄,對遴選、清退、更換抗菌藥 物進行全程監(jiān)管,制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件, 并組織實 施；三定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及細菌耐藥監(jiān)測預警

4、信 息,提出干預和改良舉措；四對醫(yī)務人員進行抗菌藥物治理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度 和技術標準培訓,組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育.五分析抗菌藥物的不良反響,預防發(fā)生藥源性事故,保證抗 菌藥物使用平安.六負責完善抗菌藥物治理工作制度和監(jiān)督治理機制,并對違 規(guī)使用抗菌藥物的科室和個人進行處分.七負責對科室抗菌藥物責任狀落實情況進行評估,對醫(yī)院全 年抗菌藥物整體檢查和使用情況進行評價,提出下一步整改舉措及工 作目標.第七條 醫(yī)務處為抗菌藥物治理的牽頭部門,醫(yī)院感染治理科、 藥劑科、檢驗科微生物室、網絡信息中央等部門共同參與抗菌藥物應 用治理.第三章 抗菌藥物臨床應用治理第八條 抗菌藥物治理工作

5、組審核制定我院抗菌藥物供給目錄, 并向市衛(wèi)生局備案,未經備案的抗菌藥物品種、品規(guī),不得采購.第九條抗菌藥物的采購必須符合以下要求：一購進抗菌藥物品種符合衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局有關要求；二優(yōu)先選用?國家處方集?、?國家根本藥物目錄?和?國家 根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品 種.第十條 抗菌藥物由藥劑科統一采購供給,其他科室或者部門不 得從事抗菌藥物的采購、調劑活動.臨床上不得使用非藥劑科采購供 應的抗菌藥物.第十一條 因特殊治療需要,需使用我院抗菌藥物供給目錄以外 抗菌藥物的,可以啟動臨時采購程序.臨時采購應當由臨床科室提出 申請,說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、

6、數量、使用對象和 使用理由,經抗菌藥物治理工作組審核同意后,由藥劑科臨時一次性 購入使用.第十二條臨時采購抗菌藥物品種和數量應嚴格限制,同一通用 名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原那么上每年不得超過 5例次.如果 超過5例次,應當討論是否列入抗菌藥物供給目錄. 調整后的抗菌藥 物供給目錄總品種數不得增加.每半年將抗菌藥物臨時采購情況向市 衛(wèi)生局備案.第十三條 遴選和新引進抗菌藥物品種,應當由臨床科室提交申 請報告,經藥劑科提出意見后,由抗菌藥物治理工作組審議.抗菌藥 物治理工作組三分之二以上成員審議同意, 并經藥事治理與藥物治療 學委員會三分之二以上委員審核同意前方可列入采購供給目錄.第十四條

7、抗菌藥物品種或者品規(guī)存在平安隱患、療效不確定、 耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況,臨床科室、藥劑科可提出 清退或者更換意見.清退意見經抗菌藥物治理工作組二分之一以上成 員同意后執(zhí)行,并報藥事治理與藥物治療學委員會備案； 更換意見經 藥事治理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行.清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原那么上12個月內不得重新進入我院抗菌藥物供給目錄.第十五條 根據我院抗菌藥物分級治理目錄,對不同治理級別的 抗菌藥物處方權進行嚴格限定,明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權 限.對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和標準化管 理培訓、考核工作,醫(yī)師經培訓并考核合格后,授予相應級別的

8、抗菌 藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后,授予抗菌藥物調劑資格.具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,經考核合格授予特殊使 用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師, 經考核合格授予限制使用級抗菌藥物處方權； 具有初級專業(yè)技術職務 任職資格的醫(yī)師經考核合格授予非限制使用級抗菌藥物處方權.第十六條 醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指 征.預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥 物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗 菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物.第十七條嚴格限制特殊使用級抗菌藥物使用.特殊使用級抗菌 藥物不得在門診使用

9、.臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用 藥指征,經特殊使用級抗菌藥物會診專家成員會診同意后,由具有相應處方權醫(yī)師開具處方.第十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級使 用抗菌藥物.越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證,并于24小時內填寫?抗菌藥物越級使用審批表?,由科室主任簽字同意后上報 醫(yī)務處審批.第十九條 嚴格限制抗菌藥物使用比例和強度,住院患者抗菌藥 物使用率不超過60% ,門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% ,急 診患者抗菌藥物處方比例不超過 40% ,抗菌藥物使用強度力爭限制在每百人天40DDDs以下.第二十條住院患者手術預防使用抗菌藥物時間限制在術前30分鐘至2小

10、時剖宮產手術除外,抗菌藥物品種選擇和使用療程合 理.第二十一條 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30%,其中,腹股溝疝修補術包括補片修補術、甲狀腺疾病手術、 乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切 除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原那么上不預防使用抗菌藥物； I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24小時.第二十二條接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥 物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% ;接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%.第二十三條每年院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應用 責任狀,將抗菌藥物臨床

11、應用情況作為科室主任年度考核的重要依 據.第二十四條 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測一藥劑科負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作, 監(jiān)測內容包括抗 菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額,使用量和使用金額分 別排名前10位的抗菌藥物品種,住院患者抗菌藥物使用率、使用強 度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率,特殊使用級抗菌 藥物使用率、使用強度,門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方 比例等指標.負責監(jiān)測抗菌藥物銷售情況,對使用異常增長、使用量排名半年 以上居于前三位,且頻繁超劑量使用的抗菌藥物,和企業(yè)違規(guī)銷售、 頻繁發(fā)生嚴重藥物不良反響的抗菌藥物進行調研, 并分析臨床各專業(yè) 科室抗菌藥物使用

12、情況,評估抗菌藥物使用適宜性,對抗菌藥物使用 趨勢進行分析.二檢驗科微生物室負責細菌耐藥監(jiān)測工作,對細菌耐藥信息 進行統計、分析、評價.三網絡信息中央負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據的統計工 作.四藥劑科、檢驗科微生物室每季度向抗菌藥物治理工作組提 交抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測相關信息.五抗菌藥物治理工作組負責發(fā)布抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及細 菌耐藥監(jiān)測預警信息,對抗菌藥物不合理使用情況和細菌耐藥進行干 預,對超指標使用抗菌藥物的科室和個人提出處理意見.六針對主要目標細菌耐藥率的不同,采取以下相應的干預措 施：1、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物,及時將預警信 息通報全院醫(yī)務人員.2、

13、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物,提示臨床醫(yī)務 人員慎重經驗用藥.3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物,提示臨床醫(yī)務 人員參照藥敏試驗結果選用.4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物,暫停針對此目 標細菌的臨床應用.當病情需要,遇到高度敏感的致病菌時,特殊情 況由專家會診、科主任簽字,藥劑科主任同意前方可使用.使用時應 繼續(xù)監(jiān)測細菌及藥敏變化,發(fā)現由敏感變?yōu)槟退帒⒓赐Ｓ? 干預何 種抗菌藥物主要根據該藥物的細菌耐藥性,同時應參考該藥物在我院 用量、時間及有無可替代的藥物等因素第二十五條 臨床藥師應積極向抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送 抗菌藥物臨床應用相關數據信息,對臨床合理

14、選用抗菌藥物提供技術 支持；積極參與抗菌藥物臨床應用治理方案的制訂、病例分析、醫(yī)囑 審核、咨詢等工作.感染性疾病科醫(yī)師應積極參與疑難疾病的診治工 作,并參與抗菌藥物的治理工作.第四章監(jiān)督和處分第二十六條醫(yī)務處每月組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處 方、醫(yī)囑實施點評,并將點評結果作為醫(yī)師工作業(yè)績考核、 績效考核、 職稱晉升、評先評優(yōu)等工作的依據.第二十七條對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室及個 人,視情形予以處分：一根據監(jiān)測及點評結果,每季度對不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師,進行全院通報批評教育或誡勉談話；對合理使用抗菌 藥物的前10名醫(yī)師,在全院范圍內通報表揚,受到表揚 2次及以上 者,

15、年終給予獎勵.二對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提 出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權一個月,一個月后需經培訓考核合格前方可恢復其特殊使用級和限制使用級抗 菌藥物處方權.三醫(yī)師出現以下情形之一的,將取消其處方權六個月,六個 月后需重新進行培訓,并考核合格前方可恢復其處方權.1、抗菌藥物考核不合格的；2、限制處方權后,仍出現超常處方且無正當理由的；3、未根據規(guī)定開具抗菌藥物處方,造成嚴重后果的；4、未根據規(guī)定使用抗菌藥物,造成嚴重后果的；5、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的.四藥師未根據規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑, 造成嚴重 后果的,或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況仍進行調劑的,取消 其藥物調劑資格六個