常見心血管急癥的護(hù)理課件

1、常見心血管急癥的護(hù)理常見心血管急癥的護(hù)理一、急性冠脈綜合征（一、急性冠脈綜合征（ACS） ACS：包括不穩(wěn)定心絞痛、急性非ST抬高心肌梗死及ST抬高心肌梗死。 早期診斷及早期急救是非常必要的，提高其癥狀識(shí)別能力和采取熟練的緊急處理措施，是挽救病人生命不可缺少的環(huán)節(jié)。 1、ACS的急救的急救處處理理 突出一個(gè)字快！一邊觀察、一邊詢問、一邊治療。 1）觀察： a、首要是生命體征，心律、心率、血壓、神志； b、其次是與胸痛相關(guān)的呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等。 2）詢問詢問： a、胸痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、緩解方式、誘因等； b、既往發(fā)作史，有否伴發(fā)黑蒙、暈厥，有否伴發(fā)嘔吐； c、有否冠心病危

2、險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等等； d、用藥史。 3） 治療治療： a、立即阿司匹林300mg嚼服，如果沒有禁忌癥。救命藥！有條件也可服用氯吡格雷300mg.吸氧； b、開放靜脈通路； c、心電監(jiān)護(hù)； d、打開除顫器。 4）做做ECG：5min內(nèi)完成。 5）抽血化驗(yàn)抽血化驗(yàn)（心肌標(biāo)志物、電介質(zhì)、腎功能、血糖）。 ！在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。 6）硝酸酯類應(yīng)用硝酸酯類應(yīng)用： a、胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻舌下含化0.5mg的硝酸甘油或使用其氣霧噴劑； b、無效者可靜脈使用硝酸甘油，起始劑量為10g/min，然后以

3、10g/min的速度遞加劑量，直至癥狀控制或副作用出現(xiàn)（如出現(xiàn)血壓的反應(yīng)）； c、應(yīng)注意靜滴過程中收縮壓不應(yīng)低于90mmHg或在高血壓的基礎(chǔ)上平均壓下降不超過25。進(jìn)一步的治療進(jìn)一步的治療 7）受體阻滯劑受體阻滯劑 a、應(yīng)盡早使用，劑量要足； b、在品種選擇上應(yīng)首選具有心臟選擇性的藥物； c、應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)心率靜息臥床時(shí)為5060次分。 d、禁忌征： 顯著的一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期0.24S）； 任何形式的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯且無阻滯點(diǎn)以下的功能性起搏； 哮喘史； 嚴(yán)重的左室功能障礙； 嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩（50次分）； 低血壓（收縮壓90mmHg）。 8）鈣通道阻斷劑）鈣通道阻斷劑 并不是A

4、CS治療中的一線藥物； 普遍認(rèn)同的是，短效的二氫吡啶類藥物如硝苯地平單獨(dú)用于急性心肌缺血反而會(huì)增加死亡率； 維拉帕米多用于合并支氣管哮喘不能使用受體阻滯劑的患者。 9）肝素）肝素 靜脈肝素治療一般用于中危和高危的患者； 國人常先靜注5000U，然后以1000/U維持靜脈滴注，調(diào)整肝素劑量使aPTT延長至對(duì)照的1.5-2倍； 靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下低分子肝素7500U12h一次，再治療1-2天； 或低分子肝素7500U/d，連續(xù)皮下注射一周； 由于低分子肝素不需血凝檢測(cè)，停藥無反跳，使用方便，可在臨床上替代普通肝素使用。 10）溶栓治療）溶栓治療 a、總體上說，對(duì)ACS中的不穩(wěn)定心

5、絞痛（UA）和非ST抬高心梗（NSTEMI）進(jìn)行溶栓治療非但無效而且有害； b、UA、NSTEMI時(shí)血栓為“白血栓”，含大量血小板，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林、肝素或低分子肝素等藥物，避免溶栓治療； c、對(duì)ST抬高心梗（STEMI）者，應(yīng)盡早評(píng)價(jià)溶栓適應(yīng)證和禁忌癥。 d、溶栓治療的適應(yīng)證： 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示急性心肌梗死（AMI）病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）； 起病時(shí)間 12小時(shí)； 年齡 75歲。 對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大； ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡

6、的危險(xiǎn)性均很大。（ACCAHA指南列為a類適應(yīng)證）。 對(duì)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。 溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)： 既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中； 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）； 可疑主動(dòng)脈夾層； 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23），已知有出血傾向； 近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇; 較長時(shí)間（10

7、min）的心肺復(fù)蘇； 近期（ 3周）外科大手術(shù)； 近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺； 曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶； 妊娠； 活動(dòng)性消化性潰瘍 溶栓劑的使用方法： 尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：應(yīng)用50 mg rt-PA（8 mg靜脈注射，42 mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注），配合肝素靜脈應(yīng)用，取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。 2、介入治療：、介入治療： 直接

8、PCI的適應(yīng)證：在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PCI可作為溶栓治療的替代治療急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡 75歲； 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PCI可作為一種再灌注治療手段。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流2級(jí)），如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PCI。 3、院前急救：院前急救： 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常； 顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。其原因有：患者就診延遲；院前

9、轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長。 因此，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療。 重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。 應(yīng)幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識(shí)別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施： 停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)； 立即舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分鐘可重復(fù)使用。 若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。 隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人

10、員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和ECG結(jié)果做出初步診斷和急救處理： 包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)； 舌下含服硝酸甘油； 吸氧； 建立靜脈通道和使用急救藥物； 必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇； 盡量識(shí)別AMI的高危患者：如低血壓（100次分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。 4、護(hù)理要點(diǎn)： 1）一般狀況的觀察： 病人突然心前區(qū)疼痛、面色蒼白、出冷汗，應(yīng)立即協(xié)助病人臥床休息，注意生命體征變化，詳細(xì)詢問病史，通知醫(yī)生； 立即心電監(jiān)護(hù)及密切觀察心率和脈率，且能迅速提供完整的心電圖； 快速應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，防止有些患者臨床無癥狀，尤其表現(xiàn)為不典型性胸前區(qū)疼痛

11、； 最初ECG無診斷意義及心肌酶譜正常的急癥患者誤診。對(duì)室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心跳停搏等患者，在監(jiān)測(cè)下能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對(duì)已發(fā)生急性心肌梗死(AMI) 患者，心電監(jiān)測(cè)有助于確定猝死的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)醫(yī)生用藥； 2）急救護(hù)理：按常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道； 3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：如前所述； 4）溶栓護(hù)理： 口服硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及靜脈滴注硝酸甘油等治療，并即刻給予口服腸溶阿斯匹林、氯吡格雷，溶栓前后記錄ECG，溶栓治療方法同上，監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)，心肌酶譜。 病情觀察密切觀察心率、心律、血壓及有無出血傾向。一般再灌注性心律失常多發(fā)生在溶栓后30 min 左右，發(fā)生死亡危險(xiǎn)多為最

12、初數(shù)小時(shí)內(nèi)，最常見原因?yàn)閲?yán)重心律失?；蛐菘耍?溶栓治療應(yīng)密切觀察凝血三項(xiàng)、血常規(guī),要求靜脈穿刺一次成功，靜脈輸液通道及采血通道要使用靜脈留置針，以避免靜脈用藥及抽血化驗(yàn)時(shí)反復(fù)穿刺增加出血危險(xiǎn)性； 5）伴惡性心律失常的護(hù)理 ： 一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速,立即給予利多卡因50100 mg靜脈注射,每510 min 重復(fù)1 次，然后以13 mg/ min 的速度靜脈滴注,或安碘酮150mg靜推； 對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴心功能不全、低血壓、休克或阿斯綜合征者應(yīng)立即施行同步直流電復(fù)律，然后用利多卡因13 mg/ min 維持； 發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采取非同步直流電復(fù)律； 度房室傳導(dǎo)阻滯伴有血流

13、動(dòng)力學(xué)改變宜用臨時(shí)人工心臟起搏器起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除； 6）胸痛護(hù)理 若患者持續(xù)劇烈疼痛說明心肌缺氧嚴(yán)重，病情在繼續(xù)發(fā)展，故應(yīng)立即采取止痛措施給予止痛,如肌注度冷丁、鹽酸嗎啡等； 同時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑,如安定、魯米那等； 在使用止痛藥物時(shí)要多加注意，藥物要適量，以防止循環(huán)呼吸抑制，導(dǎo)致患者死亡，也要注意防止止痛劑成癮。 7）飲食和大便護(hù)理 急性期34 d 進(jìn)流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定則改為半流質(zhì)或少渣飲食； 嚴(yán)禁吸煙與飲酒； 必須設(shè)法保持患者每日排便，若有便秘現(xiàn)象，應(yīng)給緩瀉劑或用開塞露，必要時(shí)予少量灌腸液灌腸,避免排便用力不當(dāng)。 8）心理護(hù)理 要在患者病情允許下，細(xì)心做好心理護(hù)理工作，使患者保持情

14、緒穩(wěn)定,這是戰(zhàn)勝本病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)； 護(hù)理人員應(yīng)善于觀察，分析患者的心理變化，針對(duì)患者不同心理特點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，使患者解除思想顧慮，正確對(duì)待疾病，配合治療。二、心律失常二、心律失常 心律失常是心內(nèi)科急診的重要組成部分； 急診護(hù)士要熟練掌握ECG、心電監(jiān)測(cè)的技術(shù)和知識(shí)，能夠識(shí)別心律失常，特別是致命性心律失常； 熟悉常用抗心律失常藥物的作用、使用方法、副作用等，并掌握急診非藥物治療(如電除顫、食管心房調(diào)搏)的配合。 1、室性心動(dòng)過速 也稱惡性心律失常，如處理不當(dāng)或不及時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)或撲動(dòng)而危及生命，所以必須按急癥處理，以終止發(fā)作做為治療的主要目的； 熟悉本病的心電圖特點(diǎn)，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處

15、理； 對(duì)不伴有休克或嚴(yán)重心衰而短時(shí)間能耐受的患者，可選用利多卡因100 mg 或心律平75 mg靜推，無效時(shí)遵照醫(yī)囑每隔10 min ,靜推1 次，直到終止發(fā)作； 對(duì)心室率快伴有血液動(dòng)力學(xué)改變者,立即進(jìn)行同步直流電擊治療； 2、心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)，電擊除顫是最有效的治療措施，立即非同步直流電復(fù)律； 起始電能量200J，如不成功可給予300J，必要時(shí)可給予第三次電擊，能量為360J。對(duì)除顫不易轉(zhuǎn)復(fù)的心室顫動(dòng),可以采用藥物治療和高級(jí)心臟生命支持等輔助治療。 藥物治療包括：腎上腺素1mg靜脈注射；利多卡因(1-1.5mg/kg)靜脈注射；溴芐胺(5-10mg/kg)靜脈注射；以及胺碘酮150mg靜脈

16、注射，觀察用藥后療效及可能出現(xiàn)的副作用發(fā)現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生以便及時(shí)處理； 電擊后應(yīng)注意是否出現(xiàn)因心損害引起的血清肌酸磷酸激酶和同功酶升高以及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥,一般不需特殊處理，可自愈。 在搶救過程中，維持呼吸、血壓、糾正酸中毒、防止腦水腫以及對(duì)復(fù)蘇后存活者給予預(yù)防心室顫動(dòng)的治療措施，均與心臟驟停的急救相同。對(duì)心室顫動(dòng)復(fù)蘇存活者，若仍反復(fù)發(fā)作致命性心律失?；蛴锌烧T發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，藥物不能抑制，可考慮安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。 3、嚴(yán)重緩慢型心律失常，要安裝臨時(shí)心臟起搏器的指征： 第二度型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏者； 第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心室停搏者； 第

17、三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率50次/分，伴有低血壓或心力衰竭，經(jīng)阿托品治療無效者； 第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯合并頻發(fā)室性早搏或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)，為便于使用抗心律失常藥物，可預(yù)防性安裝臨時(shí)心臟起搏器。3、 急性左心衰急性左心衰 多種病因可引起急性左心衰竭，機(jī)體失代償而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫和組織灌注不足的癥狀。急性左心衰竭是嚴(yán)重的急危重癥，急性左心衰竭患者的急性期預(yù)后與左室舒張末容量和壓力升高的程度密切相關(guān)，如果患者心排出量降低則預(yù)后更差。 1、癥狀： a、呼吸困難 突發(fā)呼吸困難是最常見的癥狀，重者呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)，呼吸頻率加快達(dá)3040次/分； b、患者可有焦慮不安、煩躁、皮膚蒼白等癥狀； c

18、、患者常有紫紺； d、端坐呼吸 是急性肺水腫的典型癥狀?；颊邚?qiáng)迫坐位，雙足下垂、上身前傾等以減輕呼吸困難癥狀，可有大汗淋漓，肢端發(fā)涼； e、咳嗽及咳痰 患者極度呼吸困難，咳嗽，咳泡沫樣痰，也可咳血性或粉紅色泡沫樣痰。 2、體征： a、心臟擴(kuò)大 常有左心室擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位； b、舒張期奔馬律（S3奔馬律，S4奔馬律和重疊性奔馬律； c、心臟雜音 心尖區(qū)可聞及SM； d、肺部聽診滿布濕羅音、哮鳴音。 3、一般護(hù)理 將患者安置在安靜、清潔、溫度適宜的單人房間中，取半臥位，極度呼吸困難者取端坐位，兩腿下垂； 給予高流量吸氧,或酒精濕化氧氣,交替吸入； 做好生活護(hù)理,滿足患者各種基本生活所需。

19、4、心理護(hù)理 病情危重者表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁，部分患者還有頻死恐懼感,有的家屬也表現(xiàn)緊張焦慮，甚至哭泣,給患者帶來不良刺激； 因此，做好患者及家屬的解釋工作，并向患者說明心理與血壓之間的因果關(guān)系，使患者以最佳的心理狀態(tài)積極主動(dòng)地配合治療與護(hù)理。 5、藥物應(yīng)用 a、鎮(zhèn)靜劑非常必要，可首先用嗎啡510mg皮下或肌肉注射，必要時(shí)靜注，已有呼吸抑制、神志不清或肺內(nèi)感染者，慎用或不用嗎啡； b、強(qiáng)心藥物對(duì)于以前未用過洋地黃類藥物的患者，可用西地蘭靜推或給予地高辛。對(duì)二尖瓣狹窄引起的肺水腫，除非伴有房顫并快速心室率，否則不宜用洋地黃類藥物。在用洋地黃前必須測(cè)脈率，成人應(yīng)不低于60次/分。 c、血管擴(kuò)張藥物： 主要是硝普鈉，它是一種有效的靜脈