“文化交流小大使”

1、 “文化交流小使者”申請(qǐng)表姓名性別申請(qǐng)的國家貼照片處拼音出生年月日（與戶口本一致）現(xiàn)就讀年級(jí)身份證號(hào)護(hù)照號(hào)碼護(hù)照有效期學(xué)校名英文校名學(xué)校地址郵編學(xué)校聯(lián)系人電話傳真家庭住址郵編通信地址郵編家庭電話區(qū)號(hào)（ ）本人電子郵件父親姓名出生日期職業(yè)工作單位聯(lián)系電話區(qū)號(hào)（ ）手機(jī)傳真電子郵件母親姓名出生日期職業(yè)工作單位聯(lián)系電話區(qū)號(hào)（ ）手機(jī)傳真電子郵件緊急聯(lián)系人(非父母)關(guān)系聯(lián)系電話區(qū)號(hào)（ ）手機(jī)主要社會(huì)關(guān)系是否有人在國外是 （ ） 否 （ ）姓名與學(xué)生關(guān)系所在國家/城市駐外原因長(zhǎng)期居住（ ） 長(zhǎng)期工作（ ） 短期工作學(xué)習(xí)（ ） 其他（）有無飲食禁忌是否暈車有無宗教信仰是否有過敏經(jīng)歷本人申請(qǐng)簽證情況1. 申

2、請(qǐng)時(shí)間: 2. 前往國家: 3. 簽證類別: 4. 是否曾被拒簽驅(qū)逐出境: 5. 是否已申請(qǐng)或正在申請(qǐng)海外定居:父母申請(qǐng)簽證情況1. 申請(qǐng)時(shí)間: 2. 前往國家: 3. 簽證類別: 4. 是否曾被拒簽驅(qū)逐出境: 5. 是否已申請(qǐng)或正在申請(qǐng)海外定居:第一外語學(xué)習(xí)時(shí)間水平第二外語學(xué)習(xí)時(shí)間水平個(gè)人簡(jiǎn)歷（特長(zhǎng)、愛好、性格、交往能力、學(xué)習(xí)成績(jī)、課余安排、身體狀況等）獎(jiǎng)懲情況學(xué)生及家長(zhǎng)意見根據(jù)項(xiàng)目規(guī)定，學(xué)生不可因種族、家庭條件、地理位置等原因選擇接待家庭及其所在城市和地區(qū)，而應(yīng)由國外項(xiàng)目組織統(tǒng)一安排分配。請(qǐng)選擇是否服從分配：是（）否（）保證以上填寫內(nèi)容均屬實(shí)學(xué)生簽名: 父親簽名：母親簽名： 年月日學(xué)生生理

3、和心理健康狀況校醫(yī)簽名：年月日學(xué)校意見 我校同意該同學(xué)參加“文化交流小使者”項(xiàng)目，并為該學(xué)生保留學(xué)籍一年。校長(zhǎng)簽名：年月日（蓋章）市教育主管部門意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日（蓋章）面試小組意見填表說明本表請(qǐng)?zhí)顚懸皇絻煞?。表格?yīng)如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不實(shí)，即取消參加項(xiàng)目資格，后果自負(fù)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀表格各項(xiàng)，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，不得隨意涂改。表格所有空白項(xiàng)應(yīng)填寫完整，不得留空。如遇不適用的情況，請(qǐng)?zhí)睢盁o”或“/”，必要時(shí)可用文字注釋，如空格不夠或有其他詳細(xì)說明，請(qǐng)另附紙。表中所有需要簽名處須本人手簽，不得漏簽或代簽，學(xué)校應(yīng)在表格指定處蓋章?！笆薪逃鞴懿块T意見”和“面試小組意見”不由申請(qǐng)人填寫。請(qǐng)務(wù)必提供個(gè)人及父母的電子郵件、電話、手機(jī)等詳細(xì)聯(lián)系方式，以便聯(lián)系。表中填有曾獲得過某獎(jiǎng)勵(lì)，請(qǐng)務(wù)必附清晰的獎(jiǎng)勵(lì)證書復(fù)印件一份，否則視為無效。表中“出生年月日”及“身份證號(hào)”一欄，須與學(xué)生戶口本一致?！案改赋錾掌凇币蝽?xiàng)目簽證階段需要，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w到年月日。請(qǐng)如實(shí)