呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征課件

1、 呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。1.呼吸道阻塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 如COPD、氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和COCO2 2潴留最常見的病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性

2、減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并COCO2 2潴留1.呼吸道阻塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。1.呼吸道阻塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。1.呼吸道阻塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰

3、質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響（1）肺通氣功能不足（2）彌散障礙（3）通氣/血流比例失調(diào)（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（5）氧耗量增加1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制QVA1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min2 ) 單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體量減少單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留v肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn)v氣體彌散量的決定因素n彌散面積n肺泡膜的厚度和通透性n氣體和血液接觸的時間n氣體分壓差 v肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 v廣泛肺組織破

4、壞纖維化 v間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 v肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性 氣體彌散能力低氧血癥 常無CO2潴留 1）部分肺泡通氣不足功能性動-靜脈分流2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣 0.8QVA(c) 無效腔樣通氣 = 0.8QVA(a) 正常 v通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯n由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定n動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍 動能性分流解剖分流支氣管擴張癥肺實變肺不張支氣管血管擴張動-靜脈短路開放解剖分流增加無通氣有血流v在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥 v增加耗氧的病理因素n寒戰(zhàn)：耗氧量

5、達500mlminn發(fā)熱n嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達到正常的十幾倍n抽搐 （1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 PaO2 （mmHg）臨床表現(xiàn)60 注意力不集中、視力和智力輕度減退4050頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯亂、嗜睡、譫妄30神志喪失甚至昏迷20數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 1）對大腦皮層的影響n輕度潴留間接興奮皮質(zhì)n失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂 n嚴(yán)重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì)n肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷

6、、抽搐和呼吸抑制2）對腦血管的影響n腦血管擴張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高 CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 缺氧CO2潴留（輕中度） 心率加快心肌收縮力增強 缺氧CO2潴留（嚴(yán)重） 反射性心輸出量 交感神經(jīng)興奮皮膚內(nèi)臟血管收縮冠狀血管擴張酸性代謝產(chǎn)物心臟受抑血管擴張血壓下降心律失常急性嚴(yán)重缺氧長期慢性缺氧心室顫動心臟驟停心肌纖維化、硬化死亡肺動脈高壓肺心病v特點：雙向性v缺氧對呼吸中樞的影響nPaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 nPaO230mmHg直接抑制呼吸中樞v CO2對呼吸中樞的影響n興奮作用nPaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹 1）對消化系統(tǒng)的影響n胃壁血管收縮

7、，胃黏膜屏障作用降低 n胃酸分泌增多潰瘍等n損害肝細(xì)胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響n腎血管痙攣腎功能不全 1）嚴(yán)重缺氧 n代謝性酸中毒 n高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 n呼吸性酸中毒 n低氯血癥 1. 1. 按血氣分（1 1）型呼衰，缺氧: :PaOPaO2 260mmHg60mmHg（2 2）型呼衰，缺O(jiān)O2 2伴COCO2 2潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)O2 2和COCO2 2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2. 2. 按病程分：急性/ /慢性3. 3. 按發(fā)病機制分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/ /肺衰竭（

8、呼吸器官病變引起）（1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、嚴(yán)重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時，出時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。呼吸。1.1.癥狀癥狀（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)

9、紺的主要原因是血液中還原血紅蛋白增多血液中還原血紅蛋白增多。1.1.癥狀癥狀（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期 興奮興奮（煩躁不安、晝睡夜醒）（煩躁不安、晝睡夜醒）COCO2 2潴留加重潴留加重 抑制抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性肺性腦病腦?。? 4）循

10、環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛搏動性頭痛。 1.1.癥狀癥狀（5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。1.1.癥狀癥狀 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多

11、數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失等。2.2.體征體征v血氣分析nPaO250mmHg，pH 正?；蚪档?v影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 nX線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描v其他檢查n肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查診斷呼吸衰竭最主要的依據(jù)v有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因v低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)v動脈血氣分析n條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 n診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHgv排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等是最基本最重要的治療措施v清除呼吸道分泌物及異物 v昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道v緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 v建立人工氣道 v急

12、性呼吸衰竭的氧療原則n在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 vI 型呼吸衰竭n高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35vII 型呼吸衰竭n低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35vARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭，是急性肺損傷(ALI)的嚴(yán)重階段。v臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成v病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)1. 病因及危險因素（1）肺內(nèi)因素即對肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性

13、因素：如重癥肺炎（2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等 2、發(fā)病機制常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、最早出現(xiàn)呼吸加快，并呈進行性呼吸困難、發(fā)紺等。3、體征n早期：無或少量細(xì)濕啰音n后期：水泡音及管狀呼吸音 n氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）200是診斷ARDS的必備條件！1.有ALI和（或）ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3.低氧血癥，氧合指數(shù)300時為ALI，200時為ARDS4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影5.PCWP（肺動脈楔壓）18mmHg或臨床上能排除心源

14、性肺水腫 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護 6.其他治療 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護 6.其他治療 1.低效性呼吸型態(tài) 與不能進行有效呼吸有關(guān)2.焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)3.自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)5.言語溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)肺損傷等1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護理一般護理呼

15、吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 3氧療護理 重要治療措施重要治療措施 （1 1）氧療適應(yīng)證）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。（2 2）氧療的方法）氧療的方法： 臨床臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧，還，還有有面罩面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴缺氧伴COC

16、O2 2潴留者，可用鼻導(dǎo)管給氧；潴留者，可用鼻導(dǎo)管給氧；缺缺O(jiān) O2 2嚴(yán)重而無嚴(yán)重而無COCO2 2潴留者，可用面罩給氧。潴留者，可用面罩給氧。面罩吸氧面罩吸氧（3 3）氧療的原則）氧療的原則： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（應(yīng)給予較高濃度（35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%）或）或高濃度（高濃度（50%50%）氧氣吸入）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后通常要求氧療后PaOPaO2 2維持在接近正常范圍。維持在接近正常范圍。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、

17、）、低濃度（低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧）持續(xù)吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaOPaO2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。（4 4）氧療療效的觀察）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示提示氧療氧療有效有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考慮考慮終止氧終止氧療療

18、，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度?，F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 1.呼吸衰竭患者的病情觀察，下列哪項對發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要： A.皮膚及面部變化 B.神志與精神變化 C.呼吸變化 D.心率與血壓變化 E.瞳孔變化 2.呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是： A.呼吸困難 B.發(fā)紺 C.精神癥狀 D.心血管系統(tǒng)癥狀 E.消化系統(tǒng)癥狀 BA3.診斷呼吸衰竭的血氣分析標(biāo)準(zhǔn)為： APaO26.7kPa，PaCO25.3kPa BPaO28.0kPa，PaCO26.7kPa CPaO26.7k