兒科護(hù)理疑難病例討論

1、疑難病例討論 -消化道出血時間：2013年6月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持人： XX主講人： XXX討論問題：新生兒消化道出血的護(hù)理 參加人員： XX XX XX XXXX XXX內(nèi)容XX：大家下午好，前倆天我科新生兒里有個消化道出血的患兒，有黑便嘔血的癥 狀，護(hù)理難點是： 消化道出血的正確護(hù)理以及針對該患兒如何合理喂養(yǎng)， 下面由 陳老師匯報下病史。XX32床，王寶寶，患兒，男 ,11天.因"解黑便 10 天,嘔血 1天"住院.患兒系 G3P1孕 38 周順產(chǎn) . 無產(chǎn)傷窒息史 .10 天前患兒解黑色大便 ,有時顏色呈墨綠色 , 但 10 天 來一直未能轉(zhuǎn)為黃色便 .1

2、天前患兒出現(xiàn)嘔血 ,為淡紅色胃內(nèi)容物 ,共嘔吐 4-5次,未見血塊 .無明顯臉色蒼白 .2. 查體:T368C P130次/分R40次/分 WT3220克.神志清,精神軟,全身未見出血點和淤斑 ,心肺 (-), 腹部稍膨隆 ,肝脾肋下未及 ,左上腹可觸及包塊 ,質(zhì)中邊銳 ,約 6*8CM 大小.四肢活動正常 .3. 入院診斷 :消化道出血 ,新生兒出血癥 ,腹腔腫塊待查 .入院后給予 VitK1 治療 1 天 后好轉(zhuǎn)自動出院 .出院在家 6 天,仍有反復(fù)嘔血 ,黑便,并出現(xiàn)臉色蒼白再次入院 ,入院后給予補液 ,靜脈營養(yǎng)支持 ,立止血 ,PAMBA. 凝血酶止血治療 ,西米替丁制酸 ,頭飽硫脒抗

3、感染 ,數(shù)次給予輸濃縮紅細(xì)胞和白蛋白 .4. 輔助檢查:CRP:137mg/L,復(fù)查85.5mg/L,甲胎蛋白1210ng/ml,腹部B超:肝膽胰脾腎正常 ,上腹部可見一大小 76*50MM 的液實混合性團塊 ,內(nèi)部可見多個類圓形 液暗區(qū) ,散在光點樣回聲 .胸片 :未見 X 線重要病癥表現(xiàn) 腹部CT:左中上腹部見一類圓形囊實性腫塊，邊緣尚清楚，大小約5.9*7.3CM,內(nèi)部 密度不勻 ,類似蜂房狀 .后腹膜未見淋巴結(jié)腫大 .XX：誰來說下新生兒消化道出血的定義XX：小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者均有。出血原因復(fù)雜， 除消化道本身的疾病外， 也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)

4、。 出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏（treitz）韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血；下消化道出血 是指屈氏韌帶以下的消化道，如小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血。小兒對失血量 的耐受力差，臨床癥狀輕重不一，有的出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失血性 休克，有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性。反復(fù)小量出血，久之 可導(dǎo)致小兒貧血，必須及時做出正確的診斷和治療。XX：可以看出該患兒是中度出血， 醫(yī)囑下過冰鹽水洗胃， 誰來說下冰鹽水洗胃的注意事項XXX ：新生兒洗胃選用新生兒專用硅膠鼻飼管，早產(chǎn)兒用 6 號胃管，足月兒用 8號胃管。洗

5、胃前先抽吸胃內(nèi)容物，觀察記錄其性質(zhì)、顏色、量。抽出鮮紅色或暗紅 色液體，提示出血量較多，抽出咖啡渣樣液體，提示出血量少。進(jìn)行操作時，每次緩慢注入生理鹽水20ml，至剩下2ml時，開始回抽，若回抽無胃液，輕輕轉(zhuǎn) 動胃管，改變體位，將注入的生理鹽水抽出。在抽注洗胃液時，速度應(yīng)緩慢，以免損傷胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃過程中要注意患兒的面色、 呼吸、心率變化，以防冷刺激引起呼吸暫停等不良反應(yīng)。洗胃畢，留置胃管，觀察出血情況。在上消化道出血期間，冰鹽水洗胃，每日1次。一般準(zhǔn)備4C生理鹽水100-200ml,直到洗出液清亮為止。冰鹽水洗胃可使胃冷卻，胃粘膜血管收 縮，胃部血流量減少，排除血塊

6、，有利于胃壁肌肉收縮而止血，并通過抽出液量 了解出血量。 對反復(fù)嘔血， 出血量大， 止血效果不明顯的患兒可增加冰鹽水洗胃 的次數(shù)。每日 2到 3次，必要時加去甲腎上腺素。XX既然說到洗胃那么我們順便鞏固下留置胃管的方法及護(hù)理XX：首先 1.置管長度：新生兒前額正中發(fā)際不及成人明顯， “印堂穴（兩眉連線中點） 一臍”法使胃管側(cè)孔部分或全部在胃液內(nèi)的比例增加至置入的胃管長度比 “發(fā)際 劍突”測量法更適宜。 2.置管方法：置管前應(yīng)先用石蠟油充分潤滑胃管，插管 時將患兒上身抬高 3050°，頭稍后仰， 在患兒哭聲末深吸氣時立即將胃管插入， 當(dāng)插管57cm到達(dá)咽部時，可采用改良新生兒插管法，即

7、助手迅速用裹緊的消毒棉簽蘸少許糖水或奶汁放入患兒口腔， 使其安靜并產(chǎn)生吸吮動作， 此時操作者 迅速將胃管插至所需長度。 但注意操作過程中動作應(yīng)輕柔， 防止損傷胃粘膜。 且 在置管過程中， 應(yīng)密切觀察患兒神志及面色變化， 一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)刺激性嗆咳 或面色發(fā)紺應(yīng)立即拔出胃管， 待患兒休息片刻再重新插入， 防止胃管誤入氣管 3。判斷胃管在胃內(nèi)的方法： （1）注射器連于胃管末端回抽有胃液。 （2）緩慢向胃管 內(nèi)注入35ml空氣，用聽診器在胃部聞及氣過水聲。（3）將胃管末端置于水中, 看是否有氣泡溢出。4胃管固定可采用“Y法固定膠布，將寬膠帶縱形剪開呈“Y'型，整端從鼻跟至鼻尖貼于鼻梁上， 撕

8、開的 2條膠布分別按順時針及逆時針方向旋轉(zhuǎn)貼于胃管上， 露在外面的胃管可用膠帶固定于耳旁， 胃管固定應(yīng)牢固， 防止 反復(fù)置管給患兒帶來痛苦。XX：面我們來說下如何合理喂養(yǎng)XXX ：針對該患兒我們應(yīng)該補充營養(yǎng)，防止再度出血 應(yīng)激性潰瘍患兒，尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)嚴(yán)格禁食， 否則可使消化道出血加重，并常誘發(fā)嘔吐。禁食期間需靜脈 補充營養(yǎng)、液體，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患兒出血癥狀消失，一般情況良好，大便潛血試驗陰性時開始喂養(yǎng)。自胃管內(nèi)先注入5%糖水3-5ml, 2h回抽，如無咖啡樣物或血水樣物，則可給少量2: 1稀奶，由稀到濃,逐漸過渡到全奶，奶量從 3-5ml 開始，視病情逐漸增加，防

9、止奶量過多，而加重胃腸道負(fù)擔(dān)。 根據(jù)患兒吸吮、 吞咽情況選擇合適的喂養(yǎng)方式， 經(jīng)口喂養(yǎng)或鼻飼喂 養(yǎng)，同時密切觀察喂奶后患兒有無嘔吐、嘔血、腹脹及便血等情況。對重度窒息 患兒及早產(chǎn)兒應(yīng)延遲喂養(yǎng)，一般等到病情穩(wěn)定，血氣正常后再喂養(yǎng)。XX：該患兒在平時的護(hù)理時要觀察哪些？XX：密切觀察生命體征，定時測量體溫、心率、呼吸。觀察患兒面色、口唇、 皮膚顏色及眼結(jié)膜色澤， 密切觀察大便及嘔吐物顏色和量。 對血壓過低、 心率突 然加快、體溫不升者應(yīng)給予高度警惕，及時報告醫(yī)生。因為低血壓、低體溫或蒼 白伴心率快、氣急常常是消化道出血的早期信號隨時 （一般隔 05-1 小時）抽取胃 內(nèi)容物，若抽取的胃內(nèi)容物為咖啡

10、渣樣液體， 說明胃內(nèi)有出血或出血未止； 若為 鮮紅色或暗紅色液體，提示出血量較多；排出柏油樣稀便且量多伴有全身軟弱、 哭聲無力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無力、四肢末梢發(fā)冷等癥狀，說明有消 化道大出血，應(yīng)立即做好抗休克的搶救準(zhǔn)備。記 24 小時出入量并注意周圍循環(huán) 及有無尿少、 尿閉等情況。 加強基礎(chǔ)護(hù)理 迅速處理帶血的嘔吐物， 便血或被污 染的衣物。嘔血時，隨時做好口腔護(hù)理，保持患兒的口腔清潔，消除口腔異味， 避免口腔細(xì)菌繁殖； 便血后用溫水輕擦患兒肛門部位， 保持肛周清潔干燥， 必要 時涂鞣酸軟膏，以防紅臀的發(fā)生3 討論 當(dāng)患兒因缺氧、窒息、感染等誘因而處于應(yīng)激狀態(tài)時，血流重新分布，新生兒

11、在 缺氧時非生命器官的血流灌注顯著減少， 尤以腸系膜上動脈血液動力學(xué)改變最明 顯，其舒張壓末血流速度常降至 04】。胃和十二指腸黏膜血管強烈收縮，血液灌注顯著減少，黏膜缺血導(dǎo)致上皮細(xì)胞能量代謝障礙，黏膜屏障遭受破壞，胃腔中的H+逆擴散至黏膜組織中, 以及應(yīng)激反應(yīng)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn)， 胃壁細(xì)胞或主細(xì)胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻擊因子增多，加上在缺血一再灌注時產(chǎn)生大量的自由基 ，均可導(dǎo)致消化道粘膜缺血、水腫、糜 爛、出血，從而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，且缺氧越嚴(yán)重，其黏膜損傷程度就越重。新生兒疾病并發(fā)消化道出血時，常提示病情嚴(yán)重或惡化。新生兒血容量與體重的比值為 10%，新生兒失血 20 30ml 就相當(dāng)于成人失血450550ml。因此，上消化道出血的新生兒，應(yīng)及早采用冰鹽水洗胃，胃管內(nèi)注人凝血酶等 血措施來達(dá)到快速止血