關(guān)注抗凝“特區(qū)”——依諾肝素的新證據(jù)

1、關(guān)注抗凝關(guān)注抗凝“特區(qū)特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)廣州市第一人民醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院李廣鐮李廣鐮- fibrinolytic抗抗栓栓治治療療血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集纖維蛋白形成纖維蛋白形成血拴形成血拴形成 急 / 慢性期 抑制血小板激活/聚集 血栓形成的“主犯 急性期（2-82-8天）天） 抑制凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白 血栓形成的“幫兇”溶栓治療 急性期（0-60-6小時）小時） 打擊黑社會“團伙” 溶解已形成的血栓 lmwh in acsstemiua / nstemi依諾肝素全面參與各類依諾肝素全面參與各類acs的治療研究，經(jīng)驗最多，成為的治療研究，經(jīng)驗最多，成為acs抗凝治

2、療的抗凝治療的“專家專家”在歐美的權(quán)威性指南中得到一致的推薦在歐美的權(quán)威性指南中得到一致的推薦肌酐清除率和肌酐清除率和acs的預(yù)后的預(yù)后 grace研究結(jié)果研究結(jié)果 (n = 11,774)嚴重腎嚴重腎功能不全功能不全(crcl30ml/min)的的acs 患者患者，與，與腎腎功能功能正常相比正常相比死亡率更高（死亡率更高（8倍），且更易發(fā)生大出血（倍），且更易發(fā)生大出血（4倍）倍）百百分分比比day 1第4天第1天依諾肝素在腎功能損害患者的出血風(fēng)險依諾肝素在腎功能損害患者的出血風(fēng)險sanderink gj, et al. thromb res. 2002;105:225-31w隨著腎功能損害

3、程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相應(yīng)增加隨著腎功能損害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相應(yīng)增加w嚴重腎功能損害的患者，抗嚴重腎功能損害的患者，抗xa活性顯著增加，抗活性顯著增加，抗xa消除率顯著下降消除率顯著下降extracttimi 25: 研究設(shè)計研究設(shè)計stemi 6 小時小時符合溶栓指征符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (tnk,tpa, rpa, sk)普通肝素普通肝素60 u/kg 負荷劑量負荷劑量12 u/kg/h 維持維持 48 小時以上小時以上 依諾肝素依諾肝素 75歲的患者發(fā)生歲的患者發(fā)生ich的比例的比例p=0.01患者年齡患者年齡75歲歲

4、wallentin l, et al. circulation. 2003;108: 135-42extracttimi 25: 研究設(shè)計研究設(shè)計antman em, et al. am heart j. 2005;149:217.stemi 6 小時小時符合溶栓指征符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (tnk,tpa, rpa, sk)普通肝素普通肝素60 u/kg 負荷劑量12 u/kg/h 維持 48 小時以上 依諾肝素依諾肝素 75 y : 30 mg 負荷劑量負荷劑量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (hosp dc)雙盲雙模擬期雙盲雙模擬期30天隨訪天

5、隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要安全性終點：主要安全性終點：timi嚴重出血事件嚴重出血事件阿司匹林阿司匹林 (asa)97 % 在溶栓治療開始在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療，內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時間中位住院時間10天天n=20506不同年齡患者（包括不同年齡患者（包括75歲以上患者）歲以上患者）接受依諾肝素治療均可獲益接受依諾肝素治療均可獲益 10.5死亡死亡 / 心梗心梗 / 大出血大出血死亡死亡 / 心梗心梗 / 緊急血運重建緊急血運重建死亡死亡 / 心梗心梗 /依依諾諾肝素更好肝素更好普通肝素更好普通肝素更好普通普通

6、肝素肝素 (%)依依諾諾肝素肝素 (%)rrr(%)9.9年齡（歲）年齡（歲）75757575757526.312.428.410.727.37.924.89.726.09.025.82062281662.01.52.72.41.71.5ard(%)rr2antman em, et al. n engl j med. 2006;354: 1477-88ard：絕對風(fēng)險差別rrr：相對風(fēng)險降低依諾肝素在老年患者中的獲益顯著依諾肝素在老年患者中的獲益顯著非致命性非致命性心梗心梗非致命性緊非致命性緊急血運重建急血運重建死亡死亡非致命性非致命性 timi大出血大出血每每1000例接受依諾肝素治療患者例

7、接受依諾肝素治療患者, 與普通肝素治療相比與普通肝素治療相比：75歲以下：多減少歲以下：多減少27次缺血性事件，僅增加次缺血性事件，僅增加4次出血事件次出血事件extract-timi 25：75 歲以上患者劑量調(diào)整后歲以上患者劑量調(diào)整后,與普通肝素相比與普通肝素相比,顱內(nèi)出血沒有增加顱內(nèi)出血沒有增加.大出血輕度增加，但無顯著差異大出血輕度增加，但無顯著差異antman em, et al. n engl j med. 2006;354:1477-8875歲歲(n=17,814)75歲歲(n=2,513)ard 0.8%rr 1.67p0.0001ard 0.2%rr 1.44p=0.0630

8、天天出血終點出血終點(timi)抗凝治療的抗凝治療的“特區(qū)特區(qū)”extract-timi 25研究中研究中糖尿病及腎功能與患者糖尿病及腎功能與患者30天的死亡率的關(guān)系天的死亡率的關(guān)系am heart j 2007;154:1078-84.e1am heart j 2007;154:1078-84.e1 與普通肝素相比，糖尿病和非與普通肝素相比，糖尿病和非糖尿病患者均能從依諾肝素的糖尿病患者均能從依諾肝素的治療中獲益。治療中獲益。依諾肝素在糖尿病患者中的獲益更顯著依諾肝素在糖尿病患者中的獲益更顯著死亡死亡非致死非致死性心梗性心梗急性血運急性血運重建重建非致死性非致死性 timi大出血大出血每每1

9、000例接受依諾肝素治療患者例接受依諾肝素治療患者, 與普通肝素治療相比：與普通肝素治療相比：不伴糖尿病：不伴糖尿?。憾鄿p少多減少26次缺血性事件，僅增加次缺血性事件，僅增加3次出血事件次出血事件抗凝治療的抗凝治療的“特區(qū)特區(qū)”extract-timi 25研究中研究中不同年齡段男性與女性患者不同年齡段男性與女性患者30天的死亡率天的死亡率jessica l. mega, md, et al. circulation. 2007;115:女性與男性接受依諾肝素治療女性與男性接受依諾肝素治療均可顯著獲益均可顯著獲益jessica l. mega, md, et al. circulation.

10、2007;115: 10.5死亡死亡 / 心梗心梗 / 大出血大出血死亡死亡 / 心梗心梗 / 緊急血運重建緊急血運重建死亡死亡 / 心梗心梗/依依諾諾肝素更好肝素更好普通肝素更好普通肝素更好普通普通肝素肝素 (%)依依諾諾肝素肝素 (%)rrr(%)18.3女性女性男性男性女性女性男性男性女性女性男性男性10.120.812.619.010.915.48.217.210.016.49.31619172114142.91.93.62.62.61.6ard(%)rr2ard：絕對風(fēng)險差別rrr：相對風(fēng)險降低每每1000例接受依諾肝素治療患者例接受依諾肝素治療患者, 與普通肝素治療相比，女性獲益更

11、顯著與普通肝素治療相比，女性獲益更顯著死亡死亡非致死非致死性心梗性心梗非致死性非致死性急性血運急性血運重建重建非致死性非致死性 timi大出血大出血男性：多減少男性：多減少26次缺血性事件，僅增加次缺血性事件，僅增加3次出血事件次出血事件女性：女性：多減少多減少34次缺血性事件，僅增加次缺血性事件，僅增加2次出血事件次出血事件抗凝治療的抗凝治療的“特區(qū)特區(qū)”stemi primary pcin910伴或不伴伴或不伴gp iib/iiian450普通肝素普通肝素 iv.伴伴gp iib/iiia: 50-70iu不伴不伴gp iib/iiia: 70-100iu（根據(jù)（根據(jù)act調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)）n4

12、60primary pci普通肝素普通肝素 iv.或或sc.30天隨訪天隨訪atollatoll靜脈依諾肝素與普通肝素應(yīng)用于靜脈依諾肝素與普通肝素應(yīng)用于primary pciprimary pci中的國際多中心中的國際多中心隨機化對比研究隨機化對比研究依諾肝素降低死亡心梗并發(fā)癥手術(shù)失依諾肝素降低死亡心梗并發(fā)癥手術(shù)失敗大出血的主要終點敗大出血的主要終點17的趨勢的趨勢依諾肝素顯著降低缺血性終點依諾肝素顯著降低缺血性終點41（死亡復(fù)發(fā)心梗（死亡復(fù)發(fā)心梗/acs急診再血管化）急診再血管化）依諾肝素未增加出血風(fēng)險依諾肝素未增加出血風(fēng)險大出血大出血小出血小出血輸血輸血大出血小出血大出血小出血timi大出血大出血gusto中重度出血中重度出血依諾肝素的臨床凈獲益顯著優(yōu)于普通肝素依諾肝素的臨床凈獲益顯著優(yōu)于普通肝素死亡心梗并發(fā)癥大出血總結(jié)總結(jié)w 在腎功能不全及老年在腎功能不全及老年acsacs患者中，依諾肝素進患者中，依諾肝素進行劑量調(diào)整可以降低其本身較高的出血風(fēng)險，行劑量調(diào)整可以降低其本身較高的出血風(fēng)險，治療凈獲益更高治療凈獲益更高w 在糖尿病和女性在糖尿病和女性acsacs患者中，依諾肝素不需要患者中，依諾肝素不需要調(diào)整劑量，應(yīng)用獲益比對照者更顯著調(diào)整劑量，應(yīng)用獲益比對照者更顯