特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請(qǐng)表

1、特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請(qǐng)表工作簡(jiǎn)歷相關(guān)材料姓名性別照片通信地址學(xué) 歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)考核 作業(yè)種類申請(qǐng)考核作業(yè) 項(xiàng)目（代號(hào)）是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理取證領(lǐng)證手續(xù)：是 否安全 教育 培訓(xùn) 和實(shí) 習(xí)情 況身份證（復(fù)印件，2份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張） 學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，2份）安全教育和培訓(xùn)證明（1份）實(shí)習(xí)證明（1份）體檢報(bào)告（1份）其他聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）：年 月 日（單位章）姓名性別照片通信地址學(xué) 歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)考核 作業(yè)種類申請(qǐng)考核作業(yè) 項(xiàng)目（代號(hào)）是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理取證領(lǐng)證手續(xù)：是 否工作簡(jiǎn)

2、歷安全 教育 培訓(xùn) 和實(shí) 習(xí)情 況相關(guān)材料身份證（復(fù)印件，2份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張） 學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，2份）安全教育和培訓(xùn)證明（1份）實(shí)習(xí)證明（1份）體檢報(bào)告（1份）其他聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）：年 月 日（單位章）注：“安全教育和培訓(xùn)證明”由用人單位、專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實(shí)習(xí)單位提供。特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及工作證明申請(qǐng)人姓名性別單位作業(yè)項(xiàng)目安全教育和培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容課時(shí)年 月曰法律法規(guī)教育事故案例警示教育至事故應(yīng)急措施教育共計(jì)課時(shí)年 月曰安全技術(shù)規(guī)范等工作記錄持證項(xiàng)目年 月日一-年月日工作時(shí)間年 月日一

3、-年月日用人單位證明:1、該同志所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間間斷未超過 1年;2、該同志從事持證項(xiàng)目作業(yè)期間內(nèi)沒有違章作業(yè)等不良記錄;3、該同志身體狀況適應(yīng)所申請(qǐng)?zhí)胤N設(shè)備作業(yè)人員考核項(xiàng)目的要求。（單位章）申請(qǐng)人姓名性別單位作業(yè)項(xiàng)目安全教育和培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容課時(shí)年 月曰法律法規(guī)教育事故案例警示教育至事故應(yīng)急措施教育共計(jì)課時(shí)年 月曰安全技術(shù)規(guī)范等工作記錄持證項(xiàng)目年 月日一-年月日工作時(shí)間年 月日一-年月日用人單位證明:4、該同志所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間間斷未超過 1年;5、該同志從事持證項(xiàng)目作業(yè)期間內(nèi)沒有違章作業(yè)等不良記錄;6、該同志身體狀況適應(yīng)所申請(qǐng)?zhí)胤N設(shè)備作業(yè)人員考核項(xiàng)目的要求。（單位章）注：1、“安全教育和培訓(xùn)記錄”欄由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫；2、此表由用人單位出具，用人單位不得向考試機(jī)構(gòu)提供虛假證明。實(shí)習(xí)證明同志擔(dān)任我單位電梯安全管理崗位的工作。根據(jù)特種設(shè)備作業(yè)人員上崗要求，該同志已在電梯維保單位的指導(dǎo)下， 完成上崗前的實(shí)習(xí)。特此證明。實(shí)習(xí)證明同志擔(dān)任我單位電梯安全管理崗位的