3.1.2.1護(hù)理查對(duì)制度

1、安全生產(chǎn)科學(xué)發(fā)展1文件名稱：查對(duì)制度文件編號(hào)：起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人：張華麗發(fā)行日期：2016/5/23變更原因：版本號(hào)：20161.目的：為了杜絕因患者身份識(shí)別錯(cuò)誤造成醫(yī)療、護(hù)理不良事件，確保醫(yī)療安全。2. 依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則醫(yī)療核心制度3. 范圍：全院各科室 4.責(zé)任者:王瑛 5.規(guī)定內(nèi)容：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者 身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1查對(duì)制度附件1色達(dá)縣人民醫(yī)院“臨床 工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”實(shí)施方案為繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理

2、年活動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī) 療護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院當(dāng)前安全醫(yī)療現(xiàn)狀，決定在全院范 圍內(nèi)開展“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”，制訂實(shí)施方案如下：、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持以病人為中心，做到“制度在心中，落實(shí)在行動(dòng)”，確保診療工作中查對(duì)制度落到實(shí)處，減少 醫(yī)源性損害，為患者提供科學(xué)、安全、有效的診療環(huán)境，實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）成立臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂實(shí)施方案，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，督促查對(duì)制度的 學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)、考核等工作。組長：張華麗副組長：杜金玉成員：王瑛陳友萬王清兵王祥林頁腳內(nèi)容10（二）成立臨床工作查對(duì)制度督查考核小組，檢查各科室查對(duì)制度自查整改情況，并依據(jù)

3、方案要求 實(shí)施考核。1、醫(yī)療組:長：杜金玉員：張彬蔣登高2、護(hù)理組:長：王瑛員：俄謝拉姆更登格馬 章虹格桑志瑪扎西志瑪王芝秀 3、藥學(xué)組:長：陳友萬員：李紅4、醫(yī)技組:長：王清兵員：高建群周娜 三、督查活動(dòng)實(shí)施步驟（一）學(xué)習(xí)、自查階段 1組織學(xué)習(xí)：以科室為單位組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2、開展自查：在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)查對(duì)制度上存在的薄弱 環(huán)節(jié)，究其原因，逐一分析，有針對(duì)性地制定出整改措施，每月底前寫出書面自查整改報(bào)告至相應(yīng) 的管理部門（醫(yī)、藥、技交醫(yī)務(wù)科，護(hù)理交護(hù)理部）。（二）整改、督查階段1各科室通過自查，制定適合本科室實(shí)際

4、的整改措施與辦法，“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，并使之“常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。2、督查考核小組深入臨床工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各科室落實(shí)情況進(jìn)行抽查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，確保此活動(dòng) 的權(quán)威性和實(shí)效性。（三）總結(jié)、點(diǎn)評(píng)階段 醫(yī)院對(duì)“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”實(shí)施情況進(jìn)行全面總結(jié)，對(duì)活動(dòng)開展好、制度落實(shí)有成效的 科室、個(gè)人給予表彰，對(duì)活動(dòng)開展不好、制度落實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改， 并將科室落實(shí)查對(duì)制度情況納入年度綜合質(zhì)量考核。四、學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容 本次活動(dòng)的學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容

5、包括:各科室、部門的查對(duì)制度;手術(shù)安全核查制度及流程;手術(shù)部位標(biāo)示制度;（四）患者身份識(shí)別制度;（五）醫(yī)囑執(zhí)行制度;醫(yī)技科室檢查報(bào)告審核制度;危急值報(bào)告制度;五、督查活動(dòng)形式 各考核小組不定期下科室開展督查，其形式不拘一格，可隨機(jī)采取書面考核、現(xiàn)場(chǎng)提問、現(xiàn)場(chǎng)考察 工作流程等形式，督查醫(yī)護(hù)人員臨床工作查對(duì)制度的掌握和執(zhí)行情況。六、活動(dòng)要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 廣大醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)本次“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”的重要性和緊迫性，高度重視并積極 參與，科主任護(hù)士長作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，要及時(shí)組織科室人員學(xué)習(xí)方案的 精神和制度規(guī)范的要求，科室學(xué)習(xí)有簽到，有記錄，務(wù)必把查對(duì)制度貫徹

6、在工作中，落實(shí)在行動(dòng)上, 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩＃ǘ┞鋵?shí)責(zé)任，務(wù)求長效 各科室要按照方案的組織和時(shí)間要求，結(jié)合科室實(shí)際存在的問題，認(rèn)真進(jìn)行自查整改，責(zé)任到 人，力求查對(duì)制度活動(dòng)取得實(shí)效，并形成長效管理機(jī)制，把查對(duì)制度貫穿在日常醫(yī)療護(hù)理工作之中。（三）舉一反三，以點(diǎn)帶面 查對(duì)制度是醫(yī)療護(hù)理核心制度的重要組成部分，其執(zhí)行的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心和診療工 作過程中的醫(yī)療安全意識(shí)。本次專項(xiàng)制度督查活動(dòng)，旨在深入排查我院醫(yī)療護(hù)理安全隱患，發(fā)現(xiàn)制 度監(jiān)管方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度和科學(xué)、合理的工作流程，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度的全面落實(shí)，營造嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)的診療

7、工作氛圍，減少差錯(cuò)事故，保障患 者安全。色達(dá)縣人民醫(yī)院附件2醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程、醫(yī)囑制度：1長期醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理準(zhǔn)確，不得涂改。 如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí) 行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑應(yīng)簽名并注明時(shí)間。2. 醫(yī)師開寫醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中外不得下 達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng) 醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。3 .護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)日醫(yī)囑，每日由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需

8、 經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。5. 醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在, 護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。6. 重整醫(yī)囑應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑鋼筆標(biāo)明“日期、時(shí)間、 重整醫(yī)囑及醫(yī)生簽名”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按順序抄在下面。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀一一查對(duì)一一確認(rèn)一一執(zhí)行（操作前、操作中、操作后） 療效及不良反應(yīng)觀察1. 醫(yī)囑處理：護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2. 查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。附

9、件3患者身份的確認(rèn)制度、方法及其核對(duì)程序1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。護(hù)士在標(biāo)本采集 ，給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床 號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。2. 能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，既除核對(duì)床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確 認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3. 對(duì)無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種 或語言交流障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別標(biāo) 識(shí)；在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外，必須

10、核對(duì)腕帶，識(shí)別患者的身份。4. 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手 段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。5. 對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同 人員陳述患者姓名。6.在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。7. 填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。8. 腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院 號(hào)等信息9."腕帶"原則上佩帶在病人"左手

11、"，患者識(shí)別制度，患者使用腕帶松緊適度，皮膚完整無破損10完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒）的患者識(shí)別措施，交接 程序與登記制度。10在檢驗(yàn)、放射、CT超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行識(shí)別患者。11定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄?；颊呱矸葑R(shí)別程序在采血.給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別杳對(duì)制度，應(yīng)至少使用兩種身粉身份識(shí)別方法（床頭卡，腕帶雙向核對(duì)）U=.對(duì)能有效溝通 的患者.實(shí)行 雙向核對(duì)法。即除了樓對(duì)床 頭卡以外，還 必須要求患者 自行說岀本人 姓名，確認(rèn)無 誤眉方町執(zhí)伉對(duì)無法有效溝通 的患若.如”手 術(shù)

12、，昏迷、神志 不清.無自主能 力的重癥患者， 卡以外，遊須使 用腕帝-在各診 療操柞前粽f核 對(duì)床頭卡以外， 必須核對(duì)腕帶， 識(shí)別恵者身份.在實(shí)施任何介 入或有創(chuàng)診療 活動(dòng)前，實(shí)施 者親自與患者（或家屬溝 通，作為最后 確認(rèn)的手段， 以確保對(duì)正確 的患者實(shí)施止附件4護(hù)理查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真 一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。電子醫(yī)囑查對(duì)制度1處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對(duì)。2. 主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)

13、當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每日大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑 后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。3. 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空 安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。4. 醫(yī)囑每班查對(duì)，每日總查對(duì)，護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑單（計(jì)算機(jī)醫(yī)囑） 執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、隔離）等，并設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查;1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”一注服藥、注射、處置后查。 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用

14、法、有效期。意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào), 如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì), 用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。6、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在 護(hù)理記錄中有記載。三、輸血查對(duì)制度1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做

15、好“三查八對(duì)”?！叭椤保翰閷?duì)交叉配血報(bào)“八對(duì)”：對(duì)病告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。人姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血, 并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫） 至少保存一天，統(tǒng)一處理。四、手術(shù)病人查對(duì)制度姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位1、核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”(1)接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。(2)進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。(3)進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。(4)麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。2、查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3、手術(shù)物品查對(duì):（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。(3) 清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)師。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩 遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。五