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文檔簡介

1、、病人基本情況科別:婦科婦科護(hù)理病歷姓名:劉志玲性別:女年齡:45 歲職業(yè):干部文化程度:大專民族:漢入院日期: 2013-11-10收集資料日期: 2013-12-1醫(yī)療診斷:異位妊娠既往身體狀況:1. 個人史:生于原籍,久居成都市彭州,無放射性物質(zhì)及毒物接觸史,無煙酒等不良嗜好。2. 家族史:父母體健,無遺傳病史。心理社會狀況:1. 精神狀態(tài):著裝得體,無異常行為,思維、語言均正常,能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身感覺,與醫(yī)護(hù)溝通順暢,情緒稍焦慮。2. 對健康與疾病的認(rèn)識:對健康與疾病均無明確認(rèn)識,難以承受疾病的痛苦,對疾病存在恐懼,渴望健康,積極接受治療。3. 人際關(guān)系:平素與同事及家人關(guān)系融洽;與醫(yī)護(hù)

2、人員關(guān)系良好,溝通正常;與陪護(hù)人員及同室患者相處融洽。4. 應(yīng)對能力: 反應(yīng)正常,能認(rèn)清自己的角色,對治療及護(hù)理無顧慮,積極配合治療。5. 價值觀、信仰:價值觀正確,無宗教信仰。6. 人格類型:開放自然、獨立、依賴。二、病史 既往病史:患者有慢性婦科炎癥 2 年,無高血壓,糖尿病病史,無藥物過敏史,無毒物藥 及疫區(qū)接觸史。三、體格檢查心率:92次/分血壓:135/80mmhg身高:體重:55Kg1. 皮膚、黏膜:全身皮膚黏膜無黃染,無出血點及皮疹,未見肝掌,蜘蛛痣淤點,淤斑。2. 淋巴結(jié) :全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3. 頭部及其器官:頭顱及五官無畸形,顏面無浮腫,雙側(cè)眼瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃

3、染,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑,對光反射靈敏,鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物,兩側(cè)鼻唇溝對稱,唇無發(fā)紺,伸舌居中,口腔無潰瘍,咽無充血,扁桃體無腫大,無膿性分泌物。4. 頸部:氣管居中,甲狀腺無腫大,無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5. 胸部:對稱,未見皮疹,未見皮下氣腫,胸骨無壓痛,未觸及皮下捻雪感,呼吸平順,雙側(cè)胸廓擴(kuò)張對稱,雙側(cè)語顫對稱。6. 肺:雙肺叩診是清音,雙呼吸音清,未聞及干濕羅音。7. 腹部:輸尿管行程無壓痛,右腎區(qū)叩痛( +),移動性濁音( - ),腹部叩診腸鳴音正常,約 5次/ 分。8. 脊柱四肢:脊柱、四肢無畸形,四肢肌力及肌張力正常,雙下肢無水腫,雙膝膝關(guān)節(jié)無積液,無

4、壓痛, 生理反射存在, 病理反射無未引出,活動未見明顯受限,無靜脈曲張。9. 神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)清晰,精神狀態(tài)定向力正常,理解力正常,情緒正常。感覺系統(tǒng),運動系統(tǒng)檢查正常, 生理反射存在, 病理反射未引出,腦膜刺激征陰性。四、實驗室及特殊檢查1)后穹隆穿刺:抽出 2ml 不凝血。(2)尿HCG+尿比重=尿 尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體=L尿膽原L尿膽紅素small umol/L尿紅細(xì)胞 small/uL(3)血白細(xì)胞X 109/L淋巴細(xì)胞百分比%中間細(xì)胞百分比%中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞絕對值X 109/

5、L中間細(xì)胞絕對值X 109/L中性粒細(xì)胞絕對值X 109/L 紅細(xì)胞X 1012/L血紅蛋白測定109G/L紅細(xì)胞壓積%血小板計數(shù)221 X 109/L(4)特殊檢查:B超聲:子宮X X,內(nèi)膜厚約,肌層回聲尚勻,右卵巢X,左附件區(qū)可探及X的混合回聲,內(nèi)見直徑的強(qiáng)回聲。子宮后方可見XX的游離暗區(qū), 內(nèi)可見數(shù)個分隔。五、病歷摘要患者停經(jīng)45天,下腹部 輕度疼痛,陰道有少量出血,尿HCG陽性,入院診斷。經(jīng)入院檢查,查體有腹膜刺激癥狀,下腹壓痛 +,反跳痛+移濁±,宮頸明顯舉痛, 并似可及界不清的包塊,直徑約45cm后穹隆穿刺證實有血。尿HCG+血p -HCGL 等,確診為以為異位妊娠(宮外

6、孕)。予以口服止痛藥物,進(jìn)行急診手術(shù)治療。六、護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理診斷:疼痛與卵囊擴(kuò)大有關(guān)。護(hù)理措施:安撫患者緊張情緒,絕對臥床,避免做增加腹壓的動作。2)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測觀,注意觀察心率,血壓,尿量變化等。陰道出血,劇烈腹痛,脈搏快而弱,應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克。4)遵醫(yī)囑給予 5%葡萄糖 500ml 靜點給藥。術(shù)前護(hù)理診斷:焦慮與恐懼及痛苦有關(guān)。護(hù)理措施:1) 安撫患者緊張情緒,耐心熱情的設(shè)法消除其對手術(shù)的顧慮以及恐懼。2) 給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛;必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。3)做好剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備工作。2. 手術(shù)護(hù)理診斷:疼痛、出血及并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施:1)對患

7、者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理,分散注意力減輕患者疼痛;必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。2)配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),予以相應(yīng)的體位護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。3. 術(shù)后護(hù)理診斷:疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。護(hù)理措施:1)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù) 24 小時,嚴(yán)密觀察呼吸、 心率、血壓等生命體征的變化。2)持續(xù)氧氣吸入,禁食水靜脈留置針通暢,去枕平臥位休息。3)觀察術(shù)后有無出血情況,如傷口敷料有無滲出,陰道有無出血;觀察有無血壓下降脈搏快而弱,口唇面色蒼白,煩躁不安,出冷汗等內(nèi)出血征象,應(yīng)及時通知醫(yī)生。護(hù)理診斷:焦慮與知識缺乏,對異位妊娠及剖宮術(shù)缺乏認(rèn)識相關(guān)。護(hù)理措施:1)了解患者的思想情況及對自身疾病的認(rèn)識程度, 做針對

8、性的宣教。 向其介紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案,講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對疾病好轉(zhuǎn)的信心。2)予以常規(guī)輸液護(hù)理,針對疼痛等并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。護(hù)理診斷:便秘,腹痛與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施:1)消除或減少引起便秘的因素, 根據(jù)病情給予易消化, 富含維生素的飲食及水果,腹部按摩,增加胃腸蠕動。(2)囑患者排便時避免太用力或者屏氣,用力排便會影響腹部創(chuàng)口愈合或加劇 疼痛。(3)分散注意力減輕患者疼痛;必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。護(hù)理診斷:綜合檢查,出院診斷護(hù)理措施:(1) 常規(guī)檢查各項生命指征,B超檢查子宮恢復(fù)情況。(2) 詢問患者的感覺,有無不適,檢查創(chuàng)口及出血情況。與其溝通了解患者的 患者神

9、志狀態(tài)、食欲等,并予以相應(yīng)指導(dǎo)。(3) 予以出院指導(dǎo),告知患者出院時間。七、出院指導(dǎo):1、飲食指導(dǎo):出院后給予患者高蛋白,高熱量,高維生素且易消化的飲食;少時生冷油膩的食物,多食用水果、蔬菜等高維生素食物,均衡營養(yǎng),加速康復(fù)。2.工作及活動指導(dǎo):出院后臥床休息 7日,不可坐浴。7日后可參加全體力勞動 外的工作,避免接觸冷水,一個月后可正常工作;術(shù)后禁止性生活一個月,半年內(nèi) 應(yīng)采取避孕措施,防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,勤洗浴勤換衣,穩(wěn)定性伴 侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應(yīng)徹底治療。3. 疾病預(yù)防指導(dǎo):出院后按醫(yī)囑服用抗生素,預(yù)防術(shù)后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹 部等癥狀時,及時進(jìn)行B超檢查

10、,及時治療。4. 妊娠指導(dǎo):有異位妊娠病史的患者,再次異位妊娠的可能性增加,對于還有 生育要求的患者予以指導(dǎo),妊娠前需通過 B超檢查對子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評估,恢 復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠,防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生;懷孕前對輸卵管通暢度進(jìn) 行檢查,以減少再次異位妊娠的發(fā)生率;因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率 為10%不孕率高達(dá)50-60%。所以再次妊娠時,應(yīng)及時就診,不要輕易終止妊娠。八、討論護(hù)理病歷不僅能夠反映整個護(hù)理過程,而且為臨床治療及護(hù)理操作提供參考數(shù) 據(jù),對提高護(hù)理質(zhì)量,改善患者生活質(zhì)量,均具有重要的價值。護(hù)理病歷要求運用護(hù)理程序護(hù)理患者,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄,包

11、括有關(guān)病人 的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價,構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳 細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。此病例為婦科異位妊娠病歷, 根據(jù)醫(yī)囑及患者的疾病、 身體及心理特點, 制訂了 相應(yīng)的護(hù)理計劃,并按計劃實施,保證了手術(shù)的療效,贏得了患者的主動配合,患 者順利完成治療,心理及精神狀態(tài)良好,得到了患者的好評。綜合異位妊娠護(hù)理的 臨床體會,主要有以下幾點:1)常規(guī)護(hù)理:患者圍手術(shù)期予以絕對臥床休息,按常規(guī)建立靜脈通道,并針 對并發(fā)癥給予相應(yīng)藥物及補(bǔ)液護(hù)理。2)健康宣教:患者因疼痛、懼怕手術(shù)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理,影響 手術(shù)的依從性及療效。以此術(shù)前及術(shù)后需就手術(shù)的操作、療效、注意事項及療效等 相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康宣教。3)心理護(hù)理:針對患者不良心理予以相應(yīng)的心理護(hù)理, 使患者自愿接受治療,消除不良心理,從而確保手術(shù)的療效及依從性。4)出院指導(dǎo) :就飲食、工作、活動、疾病預(yù)防、妊娠等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。尤其 是再次妊娠指導(dǎo)尤為重要。因異位妊娠病史的患者,再次異位妊娠的可能性增加, 再次妊娠前需通過 B 超檢查對子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評估, 恢復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠, 防止子宮破裂

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