婦科方面護(hù)理病歷

1、、病人基本情況科別：婦科婦科護(hù)理病歷姓名：劉志玲性別：女年齡：45 歲職業(yè)：干部文化程度：大專民族：漢入院日期： 2013-11-10收集資料日期： 2013-12-1醫(yī)療診斷：異位妊娠既往身體狀況：1. 個人史：生于原籍，久居成都市彭州，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。2. 家族史：父母體健，無遺傳病史。心理社會狀況：1. 精神狀態(tài)：著裝得體，無異常行為，思維、語言均正常，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身感覺，與醫(yī)護(hù)溝通順暢，情緒稍焦慮。2. 對健康與疾病的認(rèn)識：對健康與疾病均無明確認(rèn)識，難以承受疾病的痛苦，對疾病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。3. 人際關(guān)系：平素與同事及家人關(guān)系融洽；與醫(yī)護(hù)

2、人員關(guān)系良好，溝通正常;與陪護(hù)人員及同室患者相處融洽。4. 應(yīng)對能力： 反應(yīng)正常，能認(rèn)清自己的角色，對治療及護(hù)理無顧慮，積極配合治療。5. 價值觀、信仰：價值觀正確，無宗教信仰。6. 人格類型：開放自然、獨立、依賴。二、病史 既往病史：患者有慢性婦科炎癥 2 年，無高血壓，糖尿病病史，無藥物過敏史，無毒物藥 及疫區(qū)接觸史。三、體格檢查心率：92次/分血壓：135/80mmhg身高：體重：55Kg1. 皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點，淤斑。2. 淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3. 頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃

3、染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑，對光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側(cè)鼻唇溝對稱，唇無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。4. 頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5. 胸部：對稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張對稱，雙側(cè)語顫對稱。6. 肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。7. 腹部：輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（ +），移動性濁音（ - ），腹部叩診腸鳴音正常，約 5次/ 分。8. 脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關(guān)節(jié)無積液，無

4、壓痛， 生理反射存在， 病理反射無未引出，活動未見明顯受限，無靜脈曲張。9. 神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)檢查正常， 生理反射存在， 病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。四、實驗室及特殊檢查1）后穹隆穿刺：抽出 2ml 不凝血。(2)尿HCG+尿比重=尿 尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體=L尿膽原L尿膽紅素small umol/L尿紅細(xì)胞 small/uL(3)血白細(xì)胞X 109/L淋巴細(xì)胞百分比%中間細(xì)胞百分比%中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞絕對值X 109/

5、L中間細(xì)胞絕對值X 109/L中性粒細(xì)胞絕對值X 109/L 紅細(xì)胞X 1012/L血紅蛋白測定109G/L紅細(xì)胞壓積%血小板計數(shù)221 X 109/L(4)特殊檢查：B超聲：子宮X X，內(nèi)膜厚約，肌層回聲尚勻，右卵巢X，左附件區(qū)可探及X的混合回聲，內(nèi)見直徑的強(qiáng)回聲。子宮后方可見XX的游離暗區(qū), 內(nèi)可見數(shù)個分隔。五、病歷摘要患者停經(jīng)45天，下腹部 輕度疼痛，陰道有少量出血，尿HCG陽性，入院診斷。經(jīng)入院檢查，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛 +，反跳痛+移濁±，宮頸明顯舉痛， 并似可及界不清的包塊，直徑約45cm后穹隆穿刺證實有血。尿HCG+血p -HCGL 等，確診為以為異位妊娠(宮外

6、孕)。予以口服止痛藥物，進(jìn)行急診手術(shù)治療。六、護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理診斷：疼痛與卵囊擴(kuò)大有關(guān)。護(hù)理措施：安撫患者緊張情緒，絕對臥床，避免做增加腹壓的動作。2)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測觀，注意觀察心率，血壓，尿量變化等。陰道出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克。4)遵醫(yī)囑給予 5%葡萄糖 500ml 靜點給藥。術(shù)前護(hù)理診斷：焦慮與恐懼及痛苦有關(guān)。護(hù)理措施：1) 安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設(shè)法消除其對手術(shù)的顧慮以及恐懼。2) 給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。3）做好剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備工作。2. 手術(shù)護(hù)理診斷：疼痛、出血及并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施：1）對患

7、者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。2）配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，予以相應(yīng)的體位護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。3. 術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。護(hù)理措施：1）醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù) 24 小時，嚴(yán)密觀察呼吸、 心率、血壓等生命體征的變化。2）持續(xù)氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，去枕平臥位休息。3）觀察術(shù)后有無出血情況，如傷口敷料有無滲出，陰道有無出血；觀察有無血壓下降脈搏快而弱，口唇面色蒼白，煩躁不安，出冷汗等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生。護(hù)理診斷：焦慮與知識缺乏，對異位妊娠及剖宮術(shù)缺乏認(rèn)識相關(guān)。護(hù)理措施：1）了解患者的思想情況及對自身疾病的認(rèn)識程度， 做針對

8、性的宣教。 向其介紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案，講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對疾病好轉(zhuǎn)的信心。2）予以常規(guī)輸液護(hù)理，針對疼痛等并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。護(hù)理診斷：便秘，腹痛與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施：1）消除或減少引起便秘的因素， 根據(jù)病情給予易消化， 富含維生素的飲食及水果，腹部按摩，增加胃腸蠕動。(2)囑患者排便時避免太用力或者屏氣，用力排便會影響腹部創(chuàng)口愈合或加劇 疼痛。(3)分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。護(hù)理診斷：綜合檢查，出院診斷護(hù)理措施:(1) 常規(guī)檢查各項生命指征，B超檢查子宮恢復(fù)情況。(2) 詢問患者的感覺，有無不適，檢查創(chuàng)口及出血情況。與其溝通了解患者的 患者神

9、志狀態(tài)、食欲等，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。(3) 予以出院指導(dǎo)，告知患者出院時間。七、出院指導(dǎo):1、飲食指導(dǎo)：出院后給予患者高蛋白，高熱量，高維生素且易消化的飲食；少時生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營養(yǎng)，加速康復(fù)。2.工作及活動指導(dǎo)：出院后臥床休息 7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動 外的工作，避免接觸冷水，一個月后可正常工作；術(shù)后禁止性生活一個月，半年內(nèi) 應(yīng)采取避孕措施，防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴勤換衣，穩(wěn)定性伴 侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應(yīng)徹底治療。3. 疾病預(yù)防指導(dǎo)：出院后按醫(yī)囑服用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹 部等癥狀時，及時進(jìn)行B超檢查

10、，及時治療。4. 妊娠指導(dǎo)：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對于還有 生育要求的患者予以指導(dǎo)，妊娠前需通過 B超檢查對子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評估，恢 復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對輸卵管通暢度進(jìn) 行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率；因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率 為10%不孕率高達(dá)50-60%。所以再次妊娠時，應(yīng)及時就診，不要輕易終止妊娠。八、討論護(hù)理病歷不僅能夠反映整個護(hù)理過程，而且為臨床治療及護(hù)理操作提供參考數(shù) 據(jù)，對提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量，均具有重要的價值。護(hù)理病歷要求運用護(hù)理程序護(hù)理患者，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包

11、括有關(guān)病人 的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳 細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。此病例為婦科異位妊娠病歷， 根據(jù)醫(yī)囑及患者的疾病、 身體及心理特點， 制訂了 相應(yīng)的護(hù)理計劃，并按計劃實施，保證了手術(shù)的療效，贏得了患者的主動配合，患 者順利完成治療，心理及精神狀態(tài)良好，得到了患者的好評。綜合異位妊娠護(hù)理的 臨床體會，主要有以下幾點：1）常規(guī)護(hù)理：患者圍手術(shù)期予以絕對臥床休息，按常規(guī)建立靜脈通道，并針 對并發(fā)癥給予相應(yīng)藥物及補(bǔ)液護(hù)理。2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術(shù)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理，影響 手術(shù)的依從性及療效。以此術(shù)前及術(shù)后需就手術(shù)的操作、療效、注意事項及療效等 相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康宣教。3）心理護(hù)理：針對患者不良心理予以相應(yīng)的心理護(hù)理， 使患者自愿接受治療，消除不良心理，從而確保手術(shù)的療效及依從性。4）出院指導(dǎo) ：就飲食、工作、活動、疾病預(yù)防、妊娠等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。尤其 是再次妊娠指導(dǎo)尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加， 再次妊娠前需通過 B 超檢查對子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評估， 恢復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠， 防止子宮破裂