2011年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、2011年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，為患者提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到患者、社會(huì)、政府滿意，特制訂本方案。一護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”理質(zhì)量管理的目的：通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為，思想職業(yè)道德等方面符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間，最好的技術(shù)，最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。二、成

2、立組織1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：主任委員：宮莉生（院長(zhǎng)）副主任委員：白瑞文（主管院長(zhǎng)） 張巧珍（護(hù)理部主任）委員： 趙愛(ài)梅 宮莉英 馮瑞霞 劉靜 劉志鳳 李俊卿 盧喜珍 張亮梅 杜煥仙2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在主任委員的監(jiān)督下和副主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理具體工作事宜。（2）在院護(hù)理質(zhì)量保障體系中起領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督作用，組織實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，制定評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，并及時(shí)解決各項(xiàng)護(hù)理檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，努力提高全院護(hù)理質(zhì)量。（3）參與制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案，負(fù)責(zé)檢查、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查。（4）定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)

3、習(xí)、技術(shù)操作比武，進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”考試考核。（5）認(rèn)真調(diào)查研究，做好護(hù)理工作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷和隱患要及時(shí)處理并采取改進(jìn)措施。（6）每季定期召開(kāi)會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量并提出改進(jìn)措施 3、二級(jí)質(zhì)控組織：由護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)組成二級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)：（1）在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真完成考核任務(wù)。（2）各組認(rèn)真進(jìn)行考評(píng)，各組成員提前安排好科內(nèi)工作，不得請(qǐng)假，保質(zhì)保量完成考核。（3）考核時(shí)對(duì)照考核項(xiàng)目，逐條進(jìn)行考核，當(dāng)場(chǎng)扣分，責(zé)任到人。（4）考核科室包括全院所有臨床護(hù)理科室及手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科。（5）考核結(jié)束后，組長(zhǎng)組織各組成員，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條扣分，結(jié)果報(bào)護(hù)理部總結(jié)反饋。（6）參加質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)本組檢查發(fā)

4、現(xiàn)的主要問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析、提出整改意見(jiàn)。 二級(jí)質(zhì)控分組情況分組成員負(fù)責(zé)考核內(nèi)容護(hù)理文書組劉志鳳 盧希珍體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)士交班簿病區(qū)管理組李俊卿 宮莉英基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、健康教育、護(hù)士素質(zhì)、陪檢送檢、床頭標(biāo)實(shí)護(hù)理操作組劉志鳳 馮瑞霞理論考核、技術(shù)操作考核、急救技術(shù)考核、滿意度調(diào)查護(hù)理安全組劉 靜 張亮梅醫(yī)囑查對(duì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、工休座談、急救物品、護(hù)理缺陷消毒隔離組 杜煥仙 南繼卿 消毒隔離、無(wú)菌物品、院感活動(dòng)、紫外線消毒登記、醫(yī)療垃圾分類運(yùn)送、一人一針一管一滅菌4、一級(jí)質(zhì)控組織：由各科護(hù)士長(zhǎng)和本科護(hù)理骨干組成一級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)本科護(hù)理質(zhì)量的考核工作。（2）制定

5、科質(zhì)控考核任務(wù)、考核項(xiàng)目和考核時(shí)間。定出一周內(nèi)考核項(xiàng)目。（3）按時(shí)進(jìn)行質(zhì)控考核，每周重點(diǎn)抽查，每月全面檢查。（4）護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)在急救物品的備用、醫(yī)囑執(zhí)行情況、術(shù)前病人準(zhǔn)備情況、危重病人的護(hù)理及記錄情況、一般護(hù)理記錄等項(xiàng)目上。（5）對(duì)檢查情況應(yīng)按要求詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題責(zé)任到人，進(jìn)行分析、總結(jié)，提出處理和改進(jìn)意見(jiàn)。（6）每月將一二級(jí)質(zhì)控考核結(jié)果進(jìn)行匯總，每月召開(kāi)一次質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析、提出整改措施并落實(shí)。（7）每月負(fù)責(zé)本科質(zhì)量自查工作并進(jìn)行匯總，將結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。 一級(jí)質(zhì)控組織情況科室一級(jí)質(zhì)控人質(zhì)控內(nèi)容科室一級(jí)質(zhì)控人質(zhì)控內(nèi)容內(nèi)科馮瑞霞潘曉燕護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、

6、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理監(jiān)護(hù)室、急救藥管理外科宮莉英盧希珍潘麗護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理?yè)尵仁遥本人幑芾韹D科劉靜康宇宏護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理救室、產(chǎn)房、急搶救藥管理兒科劉志鳳郭改芳吳瑞芳王慧護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理新生兒室、急救藥管理感染疾病科杜煥仙護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理隔離室，急救藥管理急診科李俊卿游麗霞王麗珍護(hù)理文書、護(hù)理業(yè)

7、務(wù)管理消毒、滅菌、急救物品管理基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理健康宣教、病區(qū)管理?yè)尵仁?，搶救器材、急救藥管理手術(shù)室盧喜珍楊濤宋麗萍消毒、滅菌、急救物品管理環(huán)境、安全、業(yè)務(wù)管理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理供應(yīng)室南繼卿賈慧琴環(huán)境、安全、業(yè)務(wù)管理消毒、滅菌、物品管理工作質(zhì)量三、評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)二甲醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。1、三基考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為80分）2、護(hù)理技術(shù)操作合格率為100%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為90分）3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為90分）4、特一級(jí)護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為90分）5、護(hù)理文書書寫合格率95%（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）6、病人滿意度達(dá)95%以上7、年

8、褥瘡發(fā)生次數(shù)為0（特殊情況例外）8、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0 9、無(wú)菌物品合格率100%10、急救物品合格率100%11、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%12、病區(qū)管理合格分90分13、護(hù)理健康教育考核合格分95分四、措施：（一）護(hù)理部制定新的考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)管理，嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)控，繼續(xù)實(shí)行護(hù)理二級(jí)質(zhì)控，重新分組，使護(hù)理工作進(jìn)一步達(dá)到制度化、規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、各臨床科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（3000分）（1）護(hù)士素質(zhì)管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（2）護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（3）護(hù)理安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（4）繼續(xù)教育.三基培訓(xùn)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（5）優(yōu)質(zhì)護(hù)理

9、服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（6）一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（7）二級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（8）三基護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（9）體溫單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（10）醫(yī)囑單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（11）護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（12）病種（病危）患者護(hù)理記錄單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分) (13)手術(shù)清點(diǎn)記錄單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（14）護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（15）產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）2.母嬰同室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）3、急救質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）ICU護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）4. 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（300分）5. 門

10、診護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）6. CT室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）7. 消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（700分）（二）繼續(xù)實(shí)行院、科兩級(jí)質(zhì)控管理體系，分級(jí)管理，逐級(jí)控制。實(shí)行醫(yī)院對(duì)護(hù)理部考核，護(hù)理部對(duì)科室及護(hù)士長(zhǎng)考核、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士考核。（三）注重培養(yǎng)提高護(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理管理能力 有計(jì)劃地布置護(hù)士長(zhǎng)輪流參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士長(zhǎng)綜合素質(zhì)及管理能力。（四）抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過(guò)程。我們按照計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、循環(huán)（A）的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。（五

11、）強(qiáng)化安全意識(shí)，加強(qiáng)過(guò)程管理，減少各類隱患1充實(shí)和調(diào)整護(hù)理質(zhì)控人員并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 。護(hù)理部完成對(duì)二級(jí)質(zhì)控人員的培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)完成對(duì)一級(jí)質(zhì)控人員的培訓(xùn)。2每月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問(wèn)題3每月召開(kāi)由護(hù)士長(zhǎng)參加的質(zhì)量分析會(huì)和護(hù)理缺陷討論會(huì)4每月召開(kāi)一次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、反饋；每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)，總結(jié)工作，從系統(tǒng)角度尋找剖析差錯(cuò)的根源，減少各類護(hù)理隱患。安排下季度工作。5.規(guī)范排班： 規(guī)范全院護(hù)理人員排班，注重新老護(hù)士搭配，能力強(qiáng)弱互補(bǔ)，有利于各層護(hù)理人員職能的發(fā)揮，以提高工作效率。6.日?？己藢?shí)行有重點(diǎn)的監(jiān)控（1）護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加

12、強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。（2）病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。（3）時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。（4）護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等，雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重中之重。（5）科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，吸取教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人，追究相關(guān)責(zé)任，杜

13、絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。（六）日?？己耍鹤o(hù)理部每月對(duì)全院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和基礎(chǔ)操作進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)控 （詳細(xì)內(nèi)容包括：晨護(hù)質(zhì)量，基礎(chǔ)護(hù)理，靜脈藥物配制，靜脈輸液、肌肉注射，皮試，霧化吸入，吸氧）。（七）轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量1、加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)，在進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作的基礎(chǔ)上，提高護(hù)患溝通技能，增加病人滿意度。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生，在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護(hù)理質(zhì)量。3、深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ)，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹(shù)立良好的職業(yè)形象。五、制定考核辦法1、二級(jí)質(zhì)控組織：根據(jù)各質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

14、，每月對(duì)全院各科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次定期考核。每月月底到科室考核，檢查時(shí)要求做到認(rèn)真、嚴(yán)格、公平、公正，落實(shí)“三嚴(yán)”作風(fēng)。對(duì)上班所有護(hù)士?jī)x表及所有病房管理考核；急救物品和無(wú)菌物品全部檢查；護(hù)理文書選擇危重病人、一級(jí)護(hù)理或住院時(shí)間最長(zhǎng)的5份病歷進(jìn)行檢查；危重癥護(hù)理：至少檢查3個(gè)重病人；基礎(chǔ)護(hù)理檢查5個(gè)病人；醫(yī)囑單檢查5份病歷；健康教育查5個(gè)病人。詳細(xì)記錄檢查項(xiàng)目、檢查樣本的具體情況，將結(jié)果記錄在考核單上，要求不得有缺科現(xiàn)象，查出的問(wèn)題要用規(guī)范的語(yǔ)言表達(dá)，嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，標(biāo)明各科得分情況，參加檢查人員全部簽名。護(hù)理技術(shù)操作每科必須抽考2名護(hù)士，每月負(fù)責(zé)調(diào)查住院病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，住院病人

15、的調(diào)查每科抽查5-10名患者，每月下科室35次，每月將全院科室調(diào)查完，調(diào)查結(jié)果每月進(jìn)行匯總、通報(bào)、分析、結(jié)果納入質(zhì)控考核中。（合格率2011年定為90%）2、一級(jí)質(zhì)控組織：要求工作中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目隨時(shí)逐項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按照扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化考核，使每位護(hù)士樹(shù)立自我控制和互控意識(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。結(jié)果記錄于科護(hù)理質(zhì)控工作記錄中。每周進(jìn)行一次質(zhì)控活動(dòng)，所有活動(dòng)做好實(shí)施記錄，并找出護(hù)理缺陷，科室對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題認(rèn)真查找原因進(jìn)行分析和差錯(cuò)剖析，提出整改措施及效果評(píng)價(jià)。各項(xiàng)指標(biāo)月底匯總上報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)理部巡查：護(hù)理部必須每月巡查科室護(hù)理工作，并有重點(diǎn)，有記錄。4、各質(zhì)控組均參照本院選定的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，每次檢查重復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題加倍扣分，對(duì)照各項(xiàng)工作，評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)或同一個(gè)問(wèn)題不整改下次檢查時(shí)又出現(xiàn)，要在護(hù)理質(zhì)控會(huì)上提出責(zé)令整改。將考核成績(jī)下發(fā)并通知相關(guān)科室。六、持續(xù)改進(jìn)辦法1.根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃.季.月.周工作重點(diǎn)。2.根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。3.按工作計(jì)劃及考核辦法檢查。指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況