心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識

1、精品文檔關鍵字： 心臟冠狀動脈多排CT MDCT中華放射學雜志2011年首刊發(fā)表了 “心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識：中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排 CT臨床應用協(xié)作組（中華放射學雜志2011; 45 （1） : 9-17.）”，這是我國第一個有關冠狀動脈CT血管成像的專家共識。該共識發(fā)表的背景是：多排CT（ multi-detector computed tomography ， MDC）T5年來積累了一定的應用經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)；美國放射學院（ ACR于2006年就 心臟CT應用和診斷發(fā)表了指南，美國心血管CT協(xié)會（SCCT在2009年發(fā)布了類似 指南，2010年，美國心臟協(xié)會（AH

2、A和美國心月4病學院（ACC分別在其學會期刊 Circulation 和JACC±發(fā)表了冠狀動脈 CTA專家共識。另外，對于 MDCT、臟冠狀 動脈檢查適應證、應用價值和限度等方面的認識，放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師（特別是心內(nèi)科醫(yī)師）有必要加強溝通和經(jīng)驗交流，利用設備解決好臨床問題。但該共識是基于64排CT為基礎寫的，沒有“后64排” CT的內(nèi)容。（一）心臟冠狀動脈CT應用基本要求1 .對醫(yī)師能力的要求 （1）熟悉CT物理學和成像原理，強調(diào)對輻射和曝光知識的掌 握；（2）熟悉心臟和冠狀動脈MDCT3描參數(shù)、重建參數(shù)和后處理技術；（3）熟悉 心臟CT對比劑最佳注射方案、安全性、禁忌證、不良反

3、應處理和碘過敏反應的治療； （4）熟悉心臟CT使用其他藥物（如B受體阻滯劑、硝酸甘油）的適應證和禁忌證 及其處理；（5）具備冠心病和其他心血管病（包括各種先天性和獲得性心血管病）的相應臨床和病理生理改變的知識；（6）掌握心臟、冠狀動脈、冠狀靜脈、肺動脈和肺靜脈等解剖；（7）掌握常見胸部、縱隔和腹部疾病的 CT診斷基本知識；（8） 具備基本的EC3斷和心律失常診斷的知識。2 .對醫(yī)師培訓的要求 放射科醫(yī)師獨立從事心臟 CT臨床診斷工作，必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格和大型設備上崗證（CT）;必須了解心臟冠狀動脈檢查適應證；接受不同等 級的培訓（表4-10-2 ），其中中級和高級水平以上方可獨立操作和書寫

4、診斷報告。3對技術員的要求（ 1）具有大型設備上崗證（CT）；（2）了解心臟冠狀動脈解剖和CT設備原理；（3） 了解心臟冠狀動脈CT檢查臨床要求和檢查的目的；（4）熟悉各種優(yōu)化掃描參數(shù)、圖像質(zhì)量控制、圖像重建和三維后處理等；（ 5） 每日做常規(guī)質(zhì)量控制的測試和維護；熟悉降低輻射劑量的技術；（6）在放射科醫(yī)師指導下工 作，并接受每年24 h的繼續(xù)教育培訓。4.對護士的要求 （1）具有護士執(zhí)業(yè)證與上崗證；（2）具有3年以上的臨床護理 工作經(jīng)歷；（3） 了解心臟冠狀動脈、肺血管、大血管等CT檢查的適應證與禁忌證；（4） 了解正常ECGffi典型心房早搏、心室早搏、心房纖顫、心室纖顫等ECGS現(xiàn);（5

5、） 了解對比劑的安全性、禁忌證、不良反應處理和碘過敏反應的治療；（6）學握高壓注射器的各種操作技術；（7）在放射科醫(yī)師指導下工作，并每年接受 24 h的繼續(xù)教育培訓。表4-10-2對不同級別上崗醫(yī)師完成冠狀動脈 CTA的培訓要求基本培訓要求進一步培訓要求等級水平培訓和工作時間（月）完成掃描數(shù)（例）書寫報告數(shù)（例）書寫報告 數(shù)（例）繼續(xù)教育學分（I 類，h/3年）初級1一50a一一中級2>5015030020高級615030050040注：a.在上級醫(yī)師指導下；初級，接受心臟 CT基本知識培訓、掌握掃描和后處理操作技能、了解心血管CT檢查適應證和對心臟 CT解剖、病理改變的基本認知；中級，

6、在初級基礎之上，對即將獨立行心臟CT檢查操作和報告書寫醫(yī)師的技能培訓，需要完成上述最少例數(shù)；高級，在中級基礎之上，能夠完全獨立行心血管 CT檢查操 作、報告書寫，參加臨床、科研和教學工作，了解所有其他影像學設備對各種心血管病影像學檢查的優(yōu)選應用， 完成上述例數(shù)要求。“一”：沒有要求（二）心臟冠狀動脈CT掃描的技術操作要求1.推薦使用的標準化冠狀動脈檢查方案（1）患者準備：以下因素需要在行CTA前通過與患者溝通、了解并進行評估：病史, 如懷孕、碘過敏、B受體阻滯劑禁忌證、硝酸甘油禁忌證、腎功能不全和對比劑腎 病、其他過敏反應（支氣管哮喘活動期）、肥厚型心肌病、嚴重的主動脈瓣狹窄等； 詢問是否服用

7、以下藥物：西地那非、伐地那非、他達拉非、二甲雙月瓜；詢問患者能 否配合檢查，以及屏氣；了解患者的一般情況，如身高、體重、心率（特別是屏氣 后）、心律失常和血壓情況。（2）冠狀動脈CT掃描對心率的要求：對于64排CT,建議心率低于70次/min以下, 雙源CT建議低于90次/min。因為冠狀動脈成像要求 CT的時間分辨率 35 ms,目 前所有CT設備單扇區(qū)重建均沒有達到這一要求。無論使用哪種CT設備，圖像質(zhì)量 在低心率組（0 70次/min）顯著好于高心率組（學90次/min）。高心率者，在沒有 禁忌證情況下，需服用降心率藥，如舌下含服美托洛爾2550 mg或氨酰心胺12.5 25.0 mg,

8、可重復使用。使用上述藥品請參考說明書。（ 3） 心律失常：如頻發(fā)早搏和房顫者，視心室率快慢以及臨床醫(yī)師和患者的意愿而決定是否進行掃描，建議服用B受體阻滯劑以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像質(zhì)量 能夠滿足診斷要求時建議與患者達成文字的共識。文獻報道，心室率70次/min、7080次/min和80次/min的房顫患者，隨心率的加快，不可評估的冠狀動脈節(jié) 段增加，分別達到5.8%、14.0 %和20.3%。對于具備EC編輯軟件的CT,也只能 部分改善由單發(fā)房性或室性早搏帶來的偽影，難以改善由快速房顫、竇性心律不齊、間位室性早搏及束支傳導阻滯等其他心律失常帶來的圖像質(zhì)量問題。（ 4） 訓練患者呼吸和屏氣：

9、每次呼吸應該是一次平靜的呼吸（前后每次屏氣幅度保持一致） ， 觀察并記錄患者屏氣時的心率情況，心率變化不應超過基礎心率的10。部分患者屏氣后會出現(xiàn)心率快速上升并緩慢下降的趨勢，應及時發(fā)現(xiàn)這種趨勢，并據(jù)此調(diào)整圖像采集開始時間。（5）硝酸甘油的使用：服用硝酸甘油能夠使冠狀動脈血管擴張4.0 %13.5 %,彌補CT設備對細小分支血管顯示不足的缺陷（主要是對角支、鈍緣支和后降支等）。具體方法是CT掃描前5 min舌下含服硝酸甘油片劑0.5 mg,或掃描前1 min使用舌下硝酸甘油噴劑。但是，硝酸甘油的使用，改變了患者冠狀動脈正常生理狀態(tài)，同時是否影響了診斷的準確性，目前尚有爭議，有待大樣本的循證醫(yī)學

10、證據(jù)。硝酸甘油的使用請參考藥品說明書。（6）對比劑注射方案：對比劑的使用建議參考“對比劑使用指南”。建議使用雙 筒高壓注射器，將80100 ml對比劑和70 ml生理鹽水分別裝入兩個高壓注射器針 筒中， 連接延長管，排氣完畢后等待連接。用 18 G 以上靜脈套管針穿刺手臂上粗大的靜脈（橈靜脈或肘靜脈），必要時穿刺股靜脈。連接高壓注射器后，將患者手臂置于頭部，保持伸直、放松。告知患者對比劑注射時有正常的發(fā)熱現(xiàn)象。推薦使用個性化注射方案（表4-10-3）。表4-10-3按照患者體重推薦使用的對比劑濃度和注射流率體重（kg）對比劑濃度（mg I/ml ）注射流率（ml/s ）<70350457

11、0 903705>90>37056冠狀動脈CTN曾強掃描，使用的對比劑總量是由流率和掃描采集時間以及是否需要第二期相（使右心系統(tǒng)顯影）決定的。推薦使用的對比劑注射方案如下。方案1:三期相注射。I期：流率5 ml/s （參考表4-10-3 ），總量50100 ml ; II期：流率3 ml/s ; 15 ml對比劑+ 15 ml鹽水（50%對比劑/50 %鹽水）；III期: 3 ml/s流率，注射2030 ml生理鹽水。方案2:兩期相注射（多數(shù)高壓注射器不能注射對比劑和鹽水的混合液）。I期: 注射對比劑，流率5 ml/s （參考表4-10-3）,總量50100 ml; II期：選用流

12、率 降低的方法注射對比劑，3 ml/s , 15 ml左右。（7）冠狀動脈鈣化（CAC掃描：CAO冠狀動脈粥樣硬化病變存在的標志，對于 了解斑塊的分布和程度、指導是否行冠狀動脈介入（PCI）治療，以及隨訪病變的進 展有很大意義。但是，CACR分對診斷冠狀動脈管腔狹窄的作用有限。CACfi描平均 輻射劑量是1.53.0 mSv。有學者建議行冠狀動脈 CTA僉查不必要行CAC3描。本 次專家共識參考了國際發(fā)表的專家共識，建議保留CACB描。CAC3描參數(shù)在不同CT設備上大致相同。機架旋轉(zhuǎn)速度 0.350.40 s/周；采 用前瞻性心電門控步進式采集模式，層厚2.53.0 mm,采集時間窗位于708

13、0% R-R間期；重建圓徑2025 cm；矩陣512X512; “銳利” （sharp）重建核。鈣化 積分的量化采用國內(nèi)外通用的 Agatston積分，每支冠狀動脈的積分相加即為該患者 的鈣化積分。（8）測試掃描延遲時間（循環(huán)時間）：方法 1:團注試驗法（bolus test ）:采用 TDCM量確定循環(huán)時間。方法是團注對比劑（5 ml/s或更高流率）20 ml ,用機器相 應軟件測得對比劑從肘靜脈到達主動脈根部峰值的時間，即為冠狀動脈增強掃描延 遲時間（或根據(jù)情況，如掃描搭橋血管時再加 35 s延遲）。該方法較為準確，特精品文檔別是對于左心功能不全射血分數(shù)(EF)值低下的患者應推薦使用。方法

14、2:團注 追蹤法(bolus tracking ):掃描延遲時間可以使用直接對比劑追蹤(自動觸發(fā)) 技術確定，主動脈根部觸發(fā)閾值設定范圍為100150 HU時，達到此閾值后機器自動觸發(fā)，并延遲(患者吸氣和屏氣口令后)35 s后開始掃描。雙源CT可設定為8 0100 HU,達到該閾值時機器自動啟動，并延遲 6 s后(設定值)自動觸發(fā)掃描。 該方法推薦使用于心功能正?；颊?。(9) CTA推薦使用表4-10-4的基本參數(shù)，需要說明的是，各種設備的參數(shù)不盡 相同，前瞻性和回顧性心電門控掃描參數(shù)也不相同。建議根據(jù)患者身高、體質(zhì)量指 數(shù)(BMI)選擇個性化掃描方案，以盡可能降低輻射劑量。建議采用ECG8安

15、調(diào)制技 術、低管電壓和前瞻性心電門控技術等降低輻射劑量。例如，國內(nèi)文獻報道，對于 BMI (<21.5 kg/m 2)和心率較慢(< 60次/min)的患者，使用64排CT前瞻性心電 門控配合100 kV掃描和管電流調(diào)制，患者接受的總體有效輻射劑量低于1.0 mSv平 均為(0.88 ±0.32) mSv。常規(guī)前瞻性心電門控”步進式軸面掃描" (step andshoot)模式，120 kV掃描能夠?qū)⒒仡櫺孕碾婇T控的平均13.5 mSv的劑量降至2.6mSv表4-10-4不同型號的64排CT機冠狀動脈CTA基本掃描參數(shù)CT設備探測器覆蓋范圍管電壓 管電流 機架旋

16、轉(zhuǎn)時間掃描層厚螺距aLightSpeed VCT40.080 140400-6000.350.6250.16 0.24Brilliance 6440.080 140300-6000.420.6250.14Definition AS38.480 140600-7500.300.6000.20 0.50Aquillion 6432.080135400 5000.400.5000.20注：以上幾種CT機掃描類型均為螺旋或軸面掃描；a:螺距根據(jù)患者心率不同作相應調(diào)整，采用回顧性心電門控時為螺旋掃描模式；采用前瞻性心電門控時為軸面掃描模式，沒有螺距的數(shù)據(jù)國內(nèi)外有人提出冠狀動脈鈣化積分超過 6001000

17、分(Agatston積分)，就 不必進行下一步的CTA掃描。但是，更多的專家認為，CTA!供了冠狀動脈解剖和 病變的更多信息，并對治療方案提供更為詳細的依據(jù)，因此仍然建議行冠狀動脈 CTA掃描。(10)圖像重建和后處理：橫斷原始圖像重建(reconstruction )：根據(jù)采用的 心電門控模式和采集時間窗、管電流心電調(diào)制等技術的使用情況，選擇 R-R間期中 橫斷面最清晰圖像重建，心率 70次/min , 一般選擇7080% R-R問期重建；心 率70次/min, 一般選擇3040% R-R間期重建。顯示野（dFOV應該包括整個心 臟邊界，一般為2025 cm （雙源CT的dFOV艮據(jù)選擇的掃

18、描范圍確定）；圖像矩 陣512X512。若需要評估心功能，可以在090% R-R問期內(nèi)以10%為間隔重建原 始橫斷面圖像（必須是回顧性心電門控采集模式）。冠狀動脈原始斷層圖像重建建議使用最薄的層厚（0.5000.625 mm）、平滑重建核（smooth kernel ）和半周重 建 （ half-integral reconstruction ） 完成。 三維圖像重組（ reformation ） 方法：常用的三維后處理方法包括：MIP、 VRT、 CPR、 MPR。標準后處理方法：首先通過橫斷面圖像或是 VR圖像確定所選時相是否合適，初 步觀察冠狀動脈的大致走行及病變，再對可疑病變部位進行M

19、IP、MPRK CPRI?后處 理圖像重組，結(jié)合病變部位的橫斷面，觀察血管狹窄的垂直切面并測量其狹窄。CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準確。VR圖像立體觀察心臟和冠狀動脈外形和心外結(jié)構，但是評估狹窄時，不建議使用。MPFS像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細微結(jié)構。最佳的方法是病變部位冠狀動脈長軸MP毆MIP、病變血管的CP肝DVRT以及與橫斷面影像結(jié)合起來進行評估。（11）攝片和光盤刻錄：推薦攝片的窗位設置于150350 HU,窗寬設置于600900 HU, 一般情況下定為：窗位300 HU,窗寬800 HUL因橫斷面圖像過多，建議僅 對上述三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像

20、進行攝片（少于4 張膠片），并對所有橫斷和三維圖像刻入光盤。攝片時，建議按以下順序進行：左主干、前降支（包 括較粗大的對角支）、回旋支（包括較粗大的鈍緣支）和右冠狀動脈（包括較粗大 的后降支和左室后支）。按照紐約心臟協(xié)會（NYHA冠狀動脈節(jié)段定義，選擇一些標記，如第一間隔支、對角支、鈍緣支、后降支、左室后支等，將左右冠狀動脈分別按照順序攝片，并作出文字標記。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動脈造影體位攝片（主要是CTi維重組圖像），但是，由于CT設備不同，三維重組圖像各有特點，攝片時以最能清晰顯示 病變?yōu)闃藴?。常?guī)冠狀動脈造影的參考體位如下：左主干和前降支采用（ 1） 左前斜位60° ; （

21、2）左前斜位600 十足頭20° （X線管在足側(cè)）；（3）左前斜位60° +頭足20° （X線管在頭側(cè)）；（4）右前斜位30° ; （5）右前斜位300 十足頭20°；（6）右前斜位30°頭足20°等。右冠狀動脈采用（1）左前斜位60°；（ 2）前后位；（3）右前斜位30°等。建議使用設備配套的工作站，將患者的橫斷和三維重組圖像（標準DICOM 3.0圖像）刻錄成光盤，以便于提供大量的圖像信息，利于院外會診和避免不必要的重 復檢查。2. 推薦使用的放射線劑量控制方案盡可能降低輻射劑量原則（as low a

22、s reasonably achievable, ALARA ） 是永遠需要遵循的原則。輻射劑量與多種因素有關，控制劑量的方法也很多，在掃描層厚確定的情況下，輻射劑量與管電流呈正相關線性關系，與使用的管電壓和設定管電壓的比值呈平方關系。另外，心電門控采集模式、曝光時間、層間隔（斷層掃描）和螺距（螺旋掃描）、準直寬度和掃描范圍等均對輻射劑量產(chǎn)生影響。各單位使用CT行冠狀動脈螺旋掃描時，有效輻射劑量從平均5 mSv到30 mSv,說明亟待規(guī)范使用系統(tǒng)合理的標準化和個性化掃描方案， 以最大限 度降低劑量。另外，建議保留和存儲每例患者顯示劑量的頁面，并與橫斷和三維重組圖像一樣存儲刻盤，作為統(tǒng)計分析的依

23、據(jù)。建議技術員在上崗前接受相關知識培訓，并熟練掌握所操作CT設備的掃描參數(shù)設置，熟悉降低劑量的個性化掃描方案。各種影像技術的有效輻射劑量：（ 1） 每年每個成人在地球上生活的本底劑量為3.0, mSv左右；（2）胸部X線平片的劑量是0.02 mSv （前后位）和0.05 mSv （側(cè) 位片）；（3）常規(guī)冠狀動脈造影的平均劑量是 23 mSv,加上左心室造影可以達 至U68 mSv; （4）采用99Tcm行核素心肌灌注掃描（靜息+運動），劑量達到 12 m Sv; PET心肌顯彳gt達到7 mSv; （5）冠狀動脈CTA不使用管電流調(diào)制的回顧性心電 門控達到1315 mSv,使用管電流調(diào)制降為1

24、014 mSv;使用前瞻性心電門控120 kV管電壓掃描，則可以降為2.6 mSv,使用100 kV管電壓，則更可以降為1.2 mS v。降低輻射劑量最常用的有效方法：（ 1） 管電流調(diào)制，隨著心率加快能夠降低劑量約37%48%; （2）前置濾線器和后濾過重建技術，能夠降低劑量約32%; （3） 降低管電壓，相比 120 kV， 使用 100 kV 可以降低劑量約50；（ 4） 前瞻性心電門精品文檔控采集技術，能夠降低有效劑量約 70%80%。根據(jù)患者的BMI,推薦使用的管電 壓和管電流見表4-10-5 。表4-10-5根據(jù)患者BMI推薦使用的管電壓和管電流BMI管電壓（kV）管電流（mA小1

25、00350400中100 或 120400500大120 或 140500650注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，小為-19,中為1925,大為25前瞻性心電門控的缺點是，相對窄的采集窗一旦圖像質(zhì)量不能滿足診斷，則可 能導致整個檢查的失??；同時由于采集窗不能涵蓋完整的舒張期和收縮期，導致心 功能分析受到限制。對于心率齊且較低的患者，以及接受輻射相對高危人群，推薦 使用前瞻性心電門控掃描，這是目前最有效的降低劑量的方法。但是對于心率70次/min ,且心律不齊，或者有潛在檢查失敗的風險時（比如患者不能很好配合屏氣、 肥胖、鈣化較多等），不建議使用前瞻性心電門控掃描模式。（三）冠狀動脈CTA讀片及報告書寫內(nèi)

26、容1 .評估圖像質(zhì)量和掃描技術 包括患者心率、體重、對比劑使用情況、三維重組方法、 圖像質(zhì)量的可評估性、各種圖像偽影等。2 .報告書寫內(nèi)容 一份優(yōu)秀的冠狀動脈CTA診斷報告應該按以下順序描述：（1）冠 狀動脈有無解剖變異，如起源異常和走行異常等；（2）冠狀動脈供血類型：包括右 優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型；（3）冠狀動脈有無擴張或冠狀動脈瘤的定位和大小；（4）各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；（5）按15節(jié)段描述2 mmM管節(jié)段有無斑塊及其大體組織構成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣 化斑塊為主或以鈣化斑塊為主）；同時描述該病變的分布，即局限性（ 1 cm范圍）、 節(jié)段性（13

27、cm）或彌漫性（3 cm）;同時描述病變導致的管腔狹窄程度，建議 按照以下程度分5級，即無狹窄或管腔不規(guī)則（指 025%管腔狹窄）、輕度狹窄（指50%狹窄）、中度狹窄（指5074%狹窄）、重度狹窄（指方75%狹窄）和 閉塞（指100%狹窄）；注明不能評價冠狀動脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）；（6）描述各房室腔大小、心肌密度等；有要求時，計算和描述心功能數(shù)據(jù)（如果為了降低輻射劑量而采用前瞻性心電門控，則不能計算EF值等功能指標）；（7）心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病， 如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術后，如二尖瓣

28、和主動脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評估的最佳適應證；（8）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動脈、肺動脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因為有些病變難以確定，或描述太繁瑣而耗時過多，建議報告只將陽性發(fā)現(xiàn)加以簡單描述，結(jié)論中建議進一步檢查、隨訪等；（9）結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“ CT所見提示"幾個字，不建議直接寫“冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進一步檢查、會診和隨訪等）。（四）心臟冠狀動脈CT檢查適應證ACCFBACRK合公

29、布了心臟CTAS用性標準。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，本專家共識 提出適合我國國情的心臟冠狀動脈 MDC檢查適應證如下。1 .冠心病診斷冠心病定義為由動脈粥樣硬化病變導致的至少一處冠狀動脈管腔50%的狹窄。MDCTE要用于對門診患者冠狀動脈斑塊及其狹窄的初步篩查，適合于 （ 1） 不典型胸痛或憋氣癥狀的患者，心電圖不確定或陰性，且患者不能做或不接受心電圖運動負荷試驗檢查；（ 2） 有胸痛癥狀，心電圖負荷運動試驗或核素心肌灌注不確定診斷或結(jié)果模棱兩可；（3）評價低風險（指 1項冠心病危險因素）胸痛患者的冠心病可能性或發(fā)現(xiàn)引起癥狀的其他原因；（ 4） 無癥狀的中、高度風險人群（指具有 2 項以上冠心病危險因

30、素，如性別、年齡、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、正在吸煙等）的冠心病篩查；（5）臨床疑診冠心病，但患者不接受經(jīng)導管冠狀動脈造影檢查；（ 6） 對于已知冠心病或冠狀動脈粥樣硬化斑塊臨床干預后病變進展和演變的隨訪觀察。2 .經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）評價（1）篩查冠心病行PCI適應證，包括病變累及范圍、鈣化程度、分叉病變、左主干病變以及完全閉塞病變的遠端顯影情況等；（2）CT顯示的斑塊成分而 不僅僅是狹窄程度，對指導PCI適應證和預后的評估有幫助； 易損斑塊或肇事斑塊多為狹窄程度不重的軟斑塊，鈣化斑塊行支架治療的預后不佳，這些方面CT能夠提供重要的依據(jù)；（3）指導導絲通過和球囊擴張的可行性，以

31、及 支架大小尺寸的選擇；特別是對于完全閉塞病變的斑塊特征、硬度和范圍等的評估有獨到價值；（4）血管成形術和支架置入術后有癥狀患者的隨訪評價；（5）評價冠狀動脈造影或介入術后并發(fā)癥，如出血，以及失敗的導管檢查（如冠狀動脈先天畸形）。3 .冠狀動脈旁路移植（CABG評價 包括術前評價內(nèi)乳動脈（IMA）解剖和開主動脈 管壁粥樣硬化（鈣化和管壁增厚情況），以確定升主動脈能否吻合；評價術后有癥狀患者的搭橋血管是否通暢；評價術后患者再發(fā)心絞痛癥狀的病因（包括冠狀動脈）等。4 .非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價 與常規(guī)冠狀動脈造影相比,CT相對無創(chuàng)、 廉價、操作簡單和安全；利用CT較高的陰性預測價值，排除非

32、冠心病外科手術前明 顯的冠狀動脈病變，如瓣膜病、主動脈疾患（如 I 型和 II 型主動脈夾層時，難以行冠狀動脈造影）、成人先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損封堵術前）等。對二尖瓣狹窄球囊成形術前的高齡患者（ 50歲），除明確冠狀動脈病變外，還可觀察房間隔的 形態(tài)、位置及有無合并左房血栓、二尖瓣鈣化等。對房間隔缺損封堵術前高齡患者（ 50歲）除明確冠狀動脈病變外，還可觀察有無合并左房血栓及肺靜脈畸形引流 等。5電生理射頻消融術前診斷在雙心室起搏器植入前明確心臟冠狀靜脈解剖；房顫射頻消融之前用于明確患者的肺靜脈解剖，測量左房大小、與周圍組織關系（如食 管），以及除外左心房附壁血栓。6心臟和血管解剖結(jié)構的診

33、斷明確超聲心動圖的異常發(fā)現(xiàn)，如心包病變、心臟腫塊或腫瘤、心內(nèi)膜炎（贅生物和膿腫）、左室心尖部的血栓、冠狀動脈瘺以及肺動脈、肺靜脈和主動脈弓部的異常等。瓣膜病不是CT觀察的重點，但是對于主動脈瓣 周圍、竇管交界處病變、主動脈瓣術前、術后復雜病變的診斷（如大動脈炎累及主動脈瓣、瓣周屢等），CT有一定優(yōu)勢。7 .心肌病的診斷MDCT寸于心肌病的診斷價值體現(xiàn)在對患者是否合并冠狀動脈病 變，或?qū)τ谌毖孕募〔〉蔫b別診斷上，尤其對于老年患者更有價值。從冠狀動脈CTA臨床適用性角度講，沒有絕對的禁忌證，即使是陰性的檢查（排 除了冠心病）也是有意義的，但是 CTA檢查因為具有X線輻射和必須使用對比劑， 所以需

34、要嚴格掌握適應證。CTA的禁忌證主要有：（1）既往有嚴重的對比劑過敏反 應史；（2）不能配合掃描和屏氣的患者；（3）懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕； （ 4） 臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等）；（ 5）嚴重的腎功能不全。（五）心臟冠狀動脈CT臨床應用價值和限度1. 先天性冠狀動脈發(fā)育異常先天性冠狀動脈發(fā)育異常較少見，但卻是突發(fā)心肌梗死或者猝死的重要病因。CT較常規(guī)冠狀動脈造影操作簡便，更利于顯示冠狀動脈走行、 起源和終止，以及與心室腔的關系。（ 1）開口起源異常：開口于升主動脈而非冠狀動脈竇；左、右冠狀動脈多個開口；單開口（單冠）畸形；冠狀動脈起源于肺動脈；

35、某支冠狀動脈從另一冠狀動脈竇發(fā)出，如右冠狀動脈從左冠竇發(fā)出、左冠狀動脈從右冠竇發(fā)出、前降支或回旋支從右冠竇發(fā)出或左、右冠狀動脈從無冠竇發(fā)出等。（2）走行異常：CT對于顯示冠狀動脈肌橋（myocardial bridging ）非常有力，建議書寫報告時對心肌橋加以描述，如果有收縮期和舒張期圖像，建議觀察和評估肌橋的狹窄程度。根據(jù)冠狀動脈被心肌包埋的程度將心肌橋分為不完全型（部分包埋）、淺表型（包埋0 1 mn）和深包埋型（心肌包埋1 mm ;收縮期管腔狹窄的 程度與肌橋的深度和左室收縮期室壁的增厚程度相關。（ 3）終止異常：冠狀動脈瘺：左、右冠狀動脈均可以發(fā)生，常見左房瘺、右房瘺、右室屢和肺動脈

36、屢；左、右冠狀動脈聯(lián)通（arcade）：在沒有冠狀動脈重度狹窄或閉塞的情況下，左右冠狀動脈有較粗大分支的相通，類似于側(cè)支循環(huán)血管；冠狀動脈與心包外血管的聯(lián)通：主要見于在冠狀動脈重度狹窄或閉塞時，冠狀動脈分支與 支氣管動脈、肋間和內(nèi)乳動脈、縱隔內(nèi)動脈等相通。2. 冠狀動脈粥樣硬化斑塊 1） CAC北京地區(qū)自然抽樣社區(qū)人群的 CAC色對值分布和百分率分布已經(jīng)公布，可以對照患者在人群中的位置，評估其冠狀動脈粥樣硬化程度。與病理對照證實，CAC與粥樣斑塊的分布和體積大小有顯著相關性。與冠狀動脈造影對照證實，CACK分診斷冠心病的敏感性、特異性和準確性大約為83、67和77。對于嚴重鈣化節(jié)段（積分100

37、）,導致CTA診斷冠心病的特異性和陽性預測值明顯下降，但是 CT A的診斷價值仍然高于鈣化掃描。沿冠狀動脈長軸和短軸方向仔細觀察鈣化斑塊的 形態(tài)及其與管腔的關系，有利于判斷管腔狹窄程度，降低鈣化斑塊對管腔狹窄診斷的不利影響。CACft明粥樣斑塊形成時間較長，結(jié)構較硬，不易破裂造成急性冠狀 動脈管腔的阻塞，不易引發(fā)急性冠狀動脈綜合征。CAC!性表示存在動脈粥樣硬化病變以及管腔狹窄的可能性較低，對于老年患者可幫助排除冠心病；但對于中青年患者，不能除外管腔內(nèi)有軟斑塊。CACIT25年冠心病事件率較低（0.1 %/年）， 而CA6100時25年冠心病事件發(fā)生率 2.0%/年。 2） 2） 非鈣化斑塊：

38、在顯示冠狀動脈斑塊成分和測量斑塊的大小方面，血管內(nèi)超聲（ IVUS是目前臨床適用技術的“參考標準”。光學相干斷層成像（ OCT雖然空間分 辨率高于IVUS,但是臨床應用尚不普及。研究數(shù)據(jù)證實，MDC對于探測冠狀動脈非 鈣化斑塊（脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊統(tǒng)稱非鈣化斑塊）較為敏感，有較高的臨床實用價值。脂質(zhì)斑塊（平均CT值23 HU）和纖維斑塊（平均 CT值69 HU）在CT值上有重 疊，實際工作中難以將兩者明確區(qū)分。3. 冠心病診斷（1）診斷價值：薈萃分析43個單中心研究結(jié)果，按照冠狀動脈節(jié)段， MDC畛斷敏 感性83% （95%可信區(qū)間79%89%）,特異性93% （95%可信區(qū)間91%96%）;

39、按照冠狀動脈血管，診斷敏感性 91% （95%可信區(qū)間88%95%）,特異性86%（95%可信區(qū)間81 %92%）。各個單中心報道的 MDC診斷價值不同。（2）急性冠狀動脈綜合征（ACS的診斷：不穩(wěn)定心絞痛的肇事斑塊更常見于非鈣化斑塊， 而穩(wěn)定心絞痛更常見于鈣化斑塊。肇事斑塊與非肇事斑塊相比密度更低（更趨于是血栓組織）,平均 CT值分別是（35.0 ±15.1）和（67.5 ±26.5） HU。ACS 患者與穩(wěn)定性心絞痛患者相比，肇事血管受累范圍更大、更常見于血管的陽性重構（ positive remodeling ， 指該處血管管腔擴張是正常該處管腔直徑的1.2 倍以上）

40、 。對于急診并疑診ACS患者行64排CT檢查，CT具有較高的陰性預測價值，對于陽性 患者，CT能夠提供病變范圍和程度的診斷信息，診斷敏感性為100%,特異性為92%。64排CT預測1年以上心血管主要不良事件（MACE ，包括心源性死亡、心肌梗死和血運重建術，敏感性為92， 特異性為76，陽性和陰性預測值分別為52和97。（ 3）胸痛三種疾病的排除診斷（triple rule-out ）：胸痛三聯(lián)征主要指冠心病引起的心絞痛、急性肺動脈血栓栓塞和主動脈夾層。MDC檢查的優(yōu)點是快捷和高效，一次采集完成肺血管、冠狀動脈和心臟，以及升主動脈和降主動脈的掃描，技術成功率85以上。但是，因掃描輻射劑量較高，

41、臨床應該選擇好適應證和影像學方法的優(yōu)選應用。4 .冠狀動脈支架評估MDCT對支架隨訪的價值在于評價支架是否完全閉塞、支架周 邊再狹窄、支架內(nèi)是否有顯著的內(nèi)膜增生或血栓形成、支架位置不良或假性動脈瘤等。由于目前支架均由金屬材料制成，支架金屬材料的硬度和編織工藝，均影響CT對支架內(nèi)管腔的觀察，對于< 3.5 mm支架內(nèi)狹窄的診斷受限。5 .冠狀動脈搭橋（CABG血管評估 這是MDCT、臟檢查最好的適應證之一。MDC<夠?qū)?3以上的橋血管通暢性做出準確評估，包括遠端吻合口是否通暢，以及固有冠狀動脈的逆行充盈（run-off ）。適應證主要包括CABGt的常規(guī)復查、新發(fā)的心 絞痛、胸主動脈

42、新發(fā)病變或冠狀動脈造影失敗。MDCT寸完全閉塞的搭橋血管診斷敏感性和特異性，以及陽性和陰性預測值均達到了100%。但是，MDCTP能顯示和測量血流量，對吻合口狹窄率的診斷有一定限度。6 .心肌灌注和心肌活力的評估64排CT!過評估心肌的“首過”和“延遲強化”來分析心肌的存活性，目前因為缺乏心肌灌注的量化診斷指標，在臨床尚未得到廣泛認可和應用。除非臨床有明確要求，不推薦在常規(guī)CTAt對心肌行延遲CT掃描，以 盡量減少輻射劑量。陳舊心肌梗死在CT平掃圖像上表現(xiàn)為心肌內(nèi)的低密度影，CT值甚至是負值（脂 肪病灶）。CT的診斷價值是能夠發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死 23 h后的早期缺血壞死病灶， 這對于及早確定治療方案、改善預后起到積極作用。7 . 左心室功能的評估臨床上各種影像學方法均能夠評估左心室腔大小和收縮功能，如EF值，但是成像和計算原理不同，導致計算的心功能指標偏差較大。CT回顧性心電門控采集可以在觀察心臟和冠狀動脈解剖的同時，計算收縮末期和舒張末期的容積變化，評估各個房室腔的收縮功能。為了降低輻射劑量，應該積極推廣前瞻性心電門控采集，該方法因采集時間窗較窄，計算心功能受限。因此，臨床工作中應用CT測量心功能不是首選的方法。（六）心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價對一項新技術行臨