住院病歷質(zhì)量評價標準(2014衛(wèi)計委)試用版

1、住院病歷質(zhì)量評價標準（試用）2014年版衛(wèi)計委醫(yī)政司一、住院病歷質(zhì)量評價標準的試用說明1、本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)的終末病歷和運行病厲質(zhì)量評價。2、首先用單項否決法進行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷 質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。3、終末病歷評分總分100份，甲級病歷90分，乙級病歷76-90分，丙級病歷075 分。4、運行病歷總分85分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病 歷。5、表中所列單項否決項共計14向，缺入院記錄直接扣25分，余13項扣10分。6、每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)

2、）。7,對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。二、病歷內(nèi)容所占分值病歷內(nèi)容分值（一）書與基本原則和要求5（二）入院記錄20（三）病程記錄50 ,1、首次病程記錄52、上級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī) 師日常查房記錄）103、一般病程記錄【包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、 會診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、病重（病危）患者護理記錄】154、圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前 訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）155、出院（死亡）相

3、關(guān)記錄（包括出院記錄、死亡記錄、死亡 病 例討論記錄）5（四）知情同意書101（五）醫(yī)囑、輔助檢查報告單、體溫單10（K）病殺首貝5*分）省病歷質(zhì)量評價標準（總分1005分一、書與基本要求：書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書與基本 要求、嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機1 打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁 拷貝錯誤。.涂改、偽造病 歷內(nèi)谷或拷貝 導(dǎo)致的嚴重錯單項合 決誤、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。2病歷內(nèi)谷后才 盾1/處、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽 3 名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄 須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符 合要求1/處保留原4、修改時用雙線劃在錯字上， 紀錄清楚可辨，

4、注明修改時間，修改 人簽名。修改不規(guī)范0.5/ 處采5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 急診病歷，病危患者用24小時記錄。 的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī) 囑卜達時間記錄至分鐘。記錄不符合要 求0.5/ 處、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語6 句通順，標點止確，格式規(guī)范。標注 貝碼，貝聞?wù)麧崳控愑谢颊咝彰?病殺號。排序止確，內(nèi)容齊全，不缺 頁、少頁。書寫/、規(guī)范、 貝卸排序啟 誤、缺頁、頁 間/、整潔等0.5/ 處、使用藍黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可7 用藍或黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用 紅色墨水筆。用筆顏色不符 合規(guī)定0.5/ 處20二、入院記錄：分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄入院

5、記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院 出院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完 成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi) 完成或非執(zhí)業(yè) 醫(yī)師書寫單項e'決書寫形式不符 合要求11、TK 項 目填寫齊全、準確缺項或錯誤或 不規(guī)范0.5/ 項2、主訴(1)不超過20個字，能導(dǎo)出第一診 斷。超過20個字、 未導(dǎo)出第一診 斷1(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診 斷名稱代替。主訴不規(guī)范或 用診斷代替而 在現(xiàn)病史中發(fā) 現(xiàn)有癥狀13、現(xiàn)病史(1)與主訴相符與主訴不相 關(guān)、不相符2(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地 點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原缺一項內(nèi)容1/項因或誘因。(3)主

6、要癥狀特點及其發(fā)展變化情 況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀 的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩 解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述 伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān) 系。一項內(nèi)容記錄 不符合要求(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患 后發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受 檢查與治療與治療的詳細經(jīng)過及效 果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù) 名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。0.5/ 項(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患 者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大 小便、體重等情況。但仍)與本次疾病雖無緊密關(guān)系，(7 需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。、既往史4記錄一般健

7、康狀況、疾病史、傳染病 史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血 史、食物或藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷0.5/ 項個人史、5月婚育史、 經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣 及后龍煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與 工作條件及啟元工業(yè)毒物、粉塵、放 射性物質(zhì)接觸史，啟龍冶游史。缺個人史或遺 漏與診斷相關(guān) 的個人史1/項記錄有缺陷0.5/ 項配偶健康狀況、結(jié)婚年齡、婚姻狀況、 女性患者記錄初潮年齡、有無子女等。 行徑天數(shù)、問幅大數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育 等情況。缺婚育史月經(jīng) 史1/項記錄有缺陷0.5/ 項、家族史6父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，有無家族遺傳歷

8、的 疾病。缺家族史1/項缺項或家族中 有死亡未描述 死因.項 0.5/、體格檢7 查（1）項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況， 皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部 及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直 腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神 經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、 腹、脊柱，四 肢、神經(jīng)系統(tǒng) 等缺少任何一 項檢查記錄1/項（2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有） 重點描述，且與鑒別診斷肩關(guān)的體檢 項目充分與本次住院相 關(guān)查體項目部 充分2/項（3）轉(zhuǎn)科檢查情況全面、正確。與鑒 別診斷有關(guān)的體征記錄詳細轉(zhuǎn)科檢查不全 面，限令的鑒 別體征未記錄 或記錄

9、不全2/項8、輔助檢 查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的 主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期， 外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查 號。有輔助檢查結(jié) 果未記錄或記 錄有缺陷1、初步診9 斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診 斷。無初步診斷2診斷不合理、 不規(guī)范、排序 有缺陷；僅以 癥狀或體征代 替診斷110、醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名1分三、病程記錄：50書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值、首次病1 程記錄1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入 （院8小時內(nèi)完成缺首次病程記 錄或未在患自 小時內(nèi)入院8 完成單項e'決）病歷特點：對病史、體格檢查和（2 輔助檢查

10、進行全面分析、歸納和整理 后后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn) 和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體 征等。要求重點突出，邏輯性強。缺一項或照搬 入院記錄內(nèi)容 未歸納提煉3/項一項書寫后缺 （分析討論、陷鑒別診斷不 夠，診療計劃 無具體內(nèi)谷無 針對性等）項2/）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分3（析）： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷 依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷并 進行分析；對下，步診治措施 進行分 析。.（4）診療計劃：提出具體的檢查及治 療措施安排。、上級醫(yī)2 師查房記 錄（1）患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首 次查房記錄或 未在患后入院 48小時內(nèi)完成單項e'決2）記錄上級醫(yī)師姓名、專

11、業(yè)技術(shù)職（務(wù)、補充的病史和體征、分析其原 因未記錄上級醫(yī) 師查房對病 史、體證后龍 補充1/項記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別）（3 分析及診療計劃等。診斷的無分析討論、 無鑒別診斷4分析討論不夠 或與首次病程 記錄內(nèi)谷需同33、日常上 級醫(yī)師查 房記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄查房醫(yī)師的姓名、 對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容， 無分析、無診 療忠見1-3/ 次、日常病4 程記錄）病危患者根據(jù)病情變化隨時書（1 寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘。天記錄一次。病情穩(wěn)病重患者至少2 3 定的患者，至少大記錄一次未按規(guī)定記錄 病程記錄2/次(2)包括記錄患者的病情變化情況， 患者自覺癥狀、體征，分析其原因

12、未及時記錄病 情義化，觀察 記錄無針對 性，對新的陽 性發(fā)現(xiàn)無分析 及處理1/次)3記錄重要的輔助檢查結(jié)果集及臨(床意義未記錄重要、 異常的檢查結(jié) 果或無分析、 判斷、處理1/次醫(yī)囑史(4)記錄所采用的診療措施、 改內(nèi)容及理由未記錄所采用 的診療措施、 未對更改藥 物、治療方式 進行說明1/次5 ()記錄向患者及其近親屬告知的重 要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患的 告之情況1/次(6輸血當天病程記錄中記錄輸血適) 應(yīng)癥、輸血種英及量，后無輸血反應(yīng).病程中無記錄 或記錄有缺陷次1/5、有創(chuàng)診 療操作記 錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操 作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果 記錄過程是否順

13、利，及患一般情況， 后無不良反應(yīng)，木后注總事項及是否 向患者說明，操作醫(yī)師簽名介入治療記錄 非操作者簽名 或無介入治療 記錄單項e'決無其他有創(chuàng)診 療操作記錄3/次記錄不全面1-2/ 次6、會診記 錄(1)常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會 診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即 刻完成會診記錄。無會診意見或 未在規(guī)定時間 內(nèi)完成記錄2/次(2)申請會診記錄：應(yīng)當簡要載明患 者病情及診療情況、申請會診的理由 和目的，中請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫 有漏或啟缺陷1/次包括會診意見、會診；(3)會診記錄 醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、 會診時間及會診醫(yī)師簽名等。(4)申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄

14、 會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄 中記錄會診意 見執(zhí)行情況1/次7、疑難病 例討論記 錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員 姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意 見 及主持人小結(jié)意見等。對確診困難或 療效不確切病 例未進行討論2/次記錄內(nèi)容簡單 或無分析或內(nèi) 容有明顯缺陷1-2/ 次8、搶救記 錄在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時間及措施、參 加搶救的異物人員姓名及專業(yè)技術(shù)職 稱等。時間應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無搶救 記錄或未在搶 小時6救結(jié)束 內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)谷啟缺 陷1/次9、交接班 轉(zhuǎn)科記錄、 階段記錄、 小結(jié)在

15、規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求無交接班記轉(zhuǎn) 科記錄、錄、 階段小結(jié)或未 按時完成或交 班與接班、轉(zhuǎn) 出與轉(zhuǎn)入記錄 內(nèi)容雷同2/次書與后缺陷1/次10、病重患 （病危）.（1）由護士據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書 寫。缺病重（病危） 患者護理記錄單項e'決者護理記 錄（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院 病歷"勺，（或病案&）、床位方、貝碼、 記錄日期和時間，出入液量、體溫、 脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理 措施和效果、護士簽名等。記錄時間 應(yīng)當具體到分鐘。記錄不規(guī)范或 缺陷0.5/ 項術(shù)前小、11結(jié)指在患者術(shù)前、由經(jīng)治醫(yī)師對患者病 情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前 診斷、手術(shù)指

16、征、擬施手術(shù)名稱和方 式、擬施麻醉方式、注息事項，并記錄 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)2/次有缺陷、漏項 等0.5/ 次、術(shù)前討12 論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)）（1 有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。病情較重或手 術(shù)難度較大的 手術(shù)無術(shù)前討 論記錄或手術(shù) 者未參加討論單項e'決對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出（2） 現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論。對手術(shù)方式或 術(shù)中可能出現(xiàn) 的問題及應(yīng)對 措施討論不夠2/次手術(shù)指內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、（3） 征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防 范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié) 意見、討論日期、記錄者的簽名等有漏項

17、或記錄 有缺陷0.5/ 次、13手術(shù)記 錄小時內(nèi)24 （1）由手術(shù)者書寫，術(shù)后完 成；特殊情況卜由第一助手書寫時， 必須有手術(shù)者簽名。無手術(shù)記錄或 小24未在術(shù)后 時內(nèi)完成或無 手術(shù)者簽字單項e'決性別、包括一般項目（2）（患者姓名、 科別、病房、床位號、住院病行號或 病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中 診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、 麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn) 的情 況及處理等。非手術(shù)高或一 助書寫手術(shù)記 錄5/次缺項或不規(guī)范0.5/ 項（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)后所 使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼3/次14、術(shù)后首 次病程記.（1）有參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即 時完成

18、缺術(shù)后病程記 錄2/次錄（2）內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、 手術(shù)簡要經(jīng)過、麻醉方式、手術(shù)方式、 術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀 察的是相等缺項或不規(guī) 范0.5/ 項麻醉術(shù)15、 前訪視記錄）由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。（1缺麻醉術(shù)前訪 視記錄2/次）包括姓名、性別、年齡、科別、（2 病案號，患般情況、簡要病史、 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手 術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥 及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī) 囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/ 項16、麻醉記錄1）由麻醉醫(yī)師完成。（無麻醉記錄單項合 決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特 殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù) 中診斷、手術(shù)

19、方式及日期、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時力 式及劑量、間、麻醉期間用藥名稱、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手 術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項或不規(guī)范0.5/ 項麻醉術(shù)17、 后訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師木后完成缺麻醉術(shù)后訪 視記錄2/次）包括姓名、性別、年齡、科別、（2 病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情 況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除 氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記 錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/ 項手術(shù)安、18全核查表麻醉醫(yī)師和巡回護（1）由手術(shù)醫(yī)師、 士二方共同在患者楙醉實施前、手術(shù) 開始前和離室前進行核對、確認并簽 字，缺手術(shù)安全核 查記錄單項e&#

20、39;決手術(shù)部位、手術(shù)2）核查患者身份、（方 式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品 清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的 患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽 核查項目/名 不全或記錄不 規(guī)范0.5/ 項19、手術(shù)消點記錄（1）由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完 成。缺手術(shù)清點記 錄單項e'決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病后號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點 核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名 等。.清點記錄錯誤5/次、出院20 （死亡記錄）、死亡 病例討論 記錄（1）出院（死亡）記錄在患者出院（死 亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論 記錄應(yīng)在患者死亡后一周

21、內(nèi)完成。缺出院（死亡） 記錄或死亡病 例討論記錄未 在規(guī)定時間內(nèi) 完成單項e'決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院 日期、出院（死亡）時間、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡） 診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原 因）等。缺項或不規(guī)范0.5/ 項（3）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、 明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷1-2分（4）住院期間診斷、治療方案合理， 符合診療規(guī)范診斷、治療力 案不合理，不 符合診療規(guī)范2月10日死亡病歷討論記錄由科主任或具 5） （有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討 論日期，主持人及參加人員姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人 小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠 或與首次病程 記錄內(nèi)谷需同2記錄不規(guī)范或 缺陷1分四、知情司意書：10書寫項目檢查要求扣分標準扣分分 值知情同意 書（治特殊檢查1 （）手術(shù)、麻醉、輸血、 療）、病危（重）等須取行患后書聞1司 意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方 簽署意見并簽名的知