四川省核技術(shù)利用單位

1、四川省核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評估報告（年度）單位名稱：（蓋章）編制時間：年 月曰編制說明1. 核技術(shù)利用單位應(yīng)依法對本單位年度放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)狀況幵展全面自查評估，向輻射安全許可證發(fā)證機(jī)關(guān)上報年度評估報告，并對評估內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)2. 年度評估報告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃 描。表格中應(yīng)填寫本單位涉及的內(nèi)容，不涉及或不適合的用“ /劃掉。填寫內(nèi)容較多的，可根據(jù)情況調(diào)整表格大小或另加附頁。如果有需要說明的其它內(nèi)容，可作為本報告的附件一并上報。3. 年度評估報告中附件2輻射安全與防護(hù)年度監(jiān) 測報告”和附件3個人劑量情況監(jiān)測報告”須附由有資

2、質(zhì)單位出具的監(jiān)測報告。4. 年度評估報告封面應(yīng)蓋章，同時加蓋騎縫章。5. 年度評估報告每年1月31日前報給發(fā)證機(jī)關(guān)，抄送轄區(qū) 內(nèi)縣級或市 （州）級環(huán)保部門。報送年度評估報告同時將輻射安全許可證副本交發(fā)證機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人加蓋年審章。6. 年度評估報告的電子檔還應(yīng)上傳到全國核技術(shù)利用輻射安全申報系統(tǒng)”網(wǎng)址 http：l）。1、基本信息單位名稱單位地址法定代表人聯(lián)系電話輻射安全管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話輻射安全管理部門輻射工作場所數(shù)量輻射工作 人員總數(shù)持上崗證人數(shù)許可證編號許可證有效期至許可種類和范圍放射源數(shù)量銷售數(shù)量I類U類川類W類V類使用數(shù)量I類U類川類W類V類放射性核素生產(chǎn)核素名 稱銷售核素名 稱使用核素名

3、 稱射線裝置生產(chǎn)數(shù)量I類U類川類銷售數(shù)量I類U類川類使用數(shù)量I類U類川類放射性同位素和射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用的總體情況2、輻射安全許可證符合性檢查及變更情況自查內(nèi)容是/否如果有，請說明單位名稱、地址和法人代表是否有變動輻射安全許可證所規(guī)定的活動種類和范圍是否有改變現(xiàn)有放射性同位素與射線裝置與臺帳明細(xì)是否一致是否有新建或改建的輻射工作場所，新增、退役放射性同位素和射線裝置如果有，在附件4進(jìn)行說明新購放射源、送貯廢棄放射源等是否均依法辦理審批、備案手續(xù)有關(guān)信息是否在全國核技術(shù)利用輻射安全申報系統(tǒng)中及時更新3、本年度放射性同位素與射線裝置使用臺帳及變更情況3.1放射源使用臺賬及變更情況放射源使用臺

4、帳序號核素名 稱出廠日 期出廠活度 （貝可）放射源 編碼類 別用途工作場 所名稱來源已有/閑置/ 本年度新增轉(zhuǎn)讓審批文 號例1Co-602014.18.5E+13XXXXXXXI放療放療室中核 高通 公司已有川環(huán)輻審20XXXX 號例2Ir-1922016.68.5E+12XXXXXXXII工業(yè)探 傷探傷室1中核 高通 公司本年度新增川環(huán)輻審20XXXX 號例3Ir-1922015.108.0E+12XXXXXXXII工業(yè)探 傷探傷室2中核 高通 公司閑置川環(huán)輻備20XXXX 號放射源送貯臺賬序號核素 名稱出廠日 期出廠活度（貝可）放射源編碼送貯備案審 批文號實(shí)施時 間收貯單位例1Co-602

5、009.68.5E+09XXXXXXXXX川環(huán)輻審20XXXX 號2016.3省輻射環(huán)境管理監(jiān)測中心站3.2非密封放射性物質(zhì)使用臺帳序號核素名 稱本年度實(shí)際 使用總量（貝可）工作場 所名稱工作場 所等級工作場所 日等效最 大操作量（貝可）工作場所 年最大用 量（貝可）用途來源轉(zhuǎn)讓審批備 案文號例11-1312.0E+09同位素 室乙級1.8E+063.0E+09診療中核高 通川環(huán)輻審20XXXX號3.3射線裝置使用臺帳及變更情況射線裝置使用臺帳序 號裝置名稱規(guī)格型號各類 別電壓Kv電流mA功率/厶/曰 冃匕量用途工作場所來源已有/閑置/本 年度新增例1醫(yī)用直線 加速器BJ-6BII/10MV放

6、療放療室XXX公司已有例2X射線探傷 機(jī)XXG-2505II2505/1 探 工業(yè)探傷曠探傷室XXX 公司閑置例3X射線探傷 機(jī)XXG-3505II3505/2工業(yè)探傷探傷室XXX公司本年度新增射纟戔裝置報廢/轉(zhuǎn)讓臺賬序號裝置名稱規(guī)格型 號類 別電壓Kv電流mA功率/厶/曰 冃匕量十鬥被轉(zhuǎn)讓單位許去向可證號報廢去功能化情 況例1X射線探傷 機(jī)XXG-2505n2505/XXX廢品 回收公司報廢后已去功能 化例2醫(yī)用X射線 機(jī)HF-1201200.1/XXXX衛(wèi)川輻環(huán)證生院XXXXX3.4放射性同位素生產(chǎn)臺賬序號核素名稱年生產(chǎn)活度（貝可）生產(chǎn)場所名 稱場所類 別用途是否對外銷售 售 i=r例1F

7、-188.5E+13XXXX乙級PET-CT檢杳3.5放射性同位素銷售臺賬序 號核素 名稱含源設(shè) 備名稱出廠活度 （貝可）放射源編 碼類 別生產(chǎn)廠家銷售對象 名稱銷售 數(shù)量銷售對象輻 射許可證號轉(zhuǎn)讓審批文 號例1Kr-85測厚儀8.5E+06XXXXXXXV中國原子 能院XXX公司2川環(huán)輻證XXXX號川環(huán)輻審20XXXX號注：在附件5提供銷售對象的輻射安全許可證正本復(fù)印件3.6射線裝置生產(chǎn)臺賬序號裝置名稱規(guī)格 型號類別電壓/Kv電流/mA功率/能量年生產(chǎn)數(shù)量生產(chǎn)場所名稱例1醫(yī)用CTGEXX8 型170500/20XXX3.7射線裝置銷售臺賬序號裝置名稱規(guī)格 型號類 別電壓Kv電流mA功率/厶/

8、曰 冃匕量生產(chǎn)廠家銷售對象 名稱銷售數(shù)量銷售對象輻射許 可證號例1醫(yī)用CTGEXX8型170500/XXX2川環(huán)輻證XXXX號注：在附件5提供銷售對象的輻射安全許可證正本復(fù)印件4、野外（室外）使用放射源和射線裝置單位本年度已完成和正在完成野外作業(yè)項(xiàng)目清單5、輻射防護(hù)設(shè)施設(shè)備及廢物處置自查內(nèi)容是/否如果有，請說明是否配備輻射監(jiān)測儀器和防護(hù)用品輻射防護(hù)設(shè)施、設(shè)備是否定期檢查與維護(hù)各場所輻射安全和防護(hù)設(shè)施運(yùn)行是否有異常是否產(chǎn)生危險廢物如果有，在附件6說明是否產(chǎn)生放射性廢物如果有，在附件7說明6、輻射安全與防護(hù)制度的修訂和落實(shí)情況自查內(nèi)容是/否如果有，請說明輻射安全和規(guī)章制度有無修訂如果有，在附件8中

9、說明制度是否規(guī)范上墻7、輻射工作人員和個人劑量情況自查內(nèi)容是/否如果有，請說明輻射工作人員是否有變化本年度是否有輻射工作人員參加上崗培訓(xùn)輻射工作人員是否全部持有有效上岡證輻射工作人員個人劑量計是否每季度送檢如果有，在附件3中說明是否有輻射工作人員年劑量值超過管理限值如果有，在附件3中說明個人劑量檔案是否齊全7.1輻工作人員培毒況序號姓名工作崗位是否培訓(xùn)培訓(xùn)時間培訓(xùn)類別培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)證書編號培訓(xùn)計劃例1王二放射科是2013年8月6日至8日輻射安 全培訓(xùn)四川省 環(huán)保廳XXXXXXX2017年8月前參加復(fù)訓(xùn)例2張三工業(yè)探傷否/輻射安 全培訓(xùn)/計劃參加2016年培訓(xùn)7.2輻射工作人員個人劑量統(tǒng)計表序號姓

10、名性別個人劑量監(jiān)測結(jié)果（mSv）備注一季度二季度三季度四季度全年例1王二男0.350.70正常例2張三男0.653.2已對該人員第二季度的 情況開展調(diào)查注，備注中說明，是否正常及開展情況調(diào)查的落實(shí)情況等內(nèi)容。&場所輻射環(huán)境監(jiān)測及監(jiān)測數(shù)據(jù)自查內(nèi)容是/否如果有，請說明是否制疋了場所監(jiān)測方案短壽命放射性醫(yī)療廢物處置是否開展監(jiān)測并記錄衰變池排放前是否開展監(jiān)測并記錄日常自行監(jiān)測是否按定期執(zhí)行和記錄是否委托有資質(zhì)單位開展年度監(jiān)測如果有，在附件2中說明9、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)自查內(nèi)容是/否如果有，請說明本年度是否發(fā)生輻射事故（事件）如果有，在附件9中說明是否及時上報和處

11、置是否修訂了應(yīng)急預(yù)案是否進(jìn)行了輻射事故應(yīng)急演練如果有，在附件10中說明是否有輻射事故應(yīng)急準(zhǔn)備物資10、輻射安全隱患及整改自查內(nèi)容是/否如果有，請說明是否對本單位的輻射安全進(jìn)行全面的評估、分析自我評估、分析中存在的輻射安全隱患冋題是否立即整改如果有，在附件11中說明環(huán)境行政主管部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查有無整改意見環(huán)境行政主管部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查整改意見是否落實(shí)是否收到行政處罰11、結(jié)論此空填寫說明：對應(yīng)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（部令第18號）第十二條中九項(xiàng)內(nèi)容，分別簡明扼要得出總結(jié)性的自我評價結(jié)論。例：1、本年度我單位輻射安全和防護(hù)設(shè)施運(yùn)行良好，定期開展了維護(hù)工作。2、本年度我單位制定和完善

12、了輻射安全和防護(hù)制度及措施，各項(xiàng)制度和措施得到了落實(shí)。3、 本年度我單位輻射工作人員沒有變動（存在變動），目前共有XX名輻射工作人員，均參 加了 輻射安全和防護(hù)知識培訓(xùn)（還有 XX名未完成培訓(xùn)）。4、 本年度我單位均按要就辦理放射性同位素轉(zhuǎn)讓（進(jìn)出口、送貯）等手續(xù)，并及時更新了臺 賬。5、 本年度我單位委托有資質(zhì)單位開展了輻射工作場所的輻射環(huán)境監(jiān)測和對輻射工作人員的個人 劑量，結(jié)果表明均滿足國家標(biāo)準(zhǔn)要求。6、本年度我單位未發(fā)生輻射事故。7、本年度我單位未新增、改建、擴(kuò)建和退役輻射工作場所。&本年度我單位對環(huán)保部門現(xiàn)場檢查提出的整改要求進(jìn)行了整改落實(shí)，在年度評估中對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時進(jìn)行了整改附件 1、單位輻射安全許可證正副本復(fù)印件附件 2、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測報告附有資質(zhì)單位出具的輻射監(jiān)測報告（復(fù)印件蓋公章）附件 3、個人劑量情況監(jiān)測報告1、 附最近連續(xù) 4 個季度的輻射工作人員個人劑量檢測報告（復(fù)印件蓋公章）情況調(diào)查報2、對于存在人員個人劑量單個季度超過干預(yù)水平的，還應(yīng)附有當(dāng)事人簽字認(rèn)可的附件 4、新增、退役放射性同位素和射線裝置項(xiàng)目環(huán)評、驗(yàn)收 及許可證變更情況羅列新增或退役項(xiàng)目的相應(yīng)環(huán)保、驗(yàn)收批復(fù)文件名稱及文件批復(fù)號附件 5、銷售放射性同位素和射線裝置單位提供銷售對象的輻射安全許可證正本復(fù)印件附件 6、危險廢物處理情況附危