腎上腺增生性高血壓的診斷和外科治療

1、綜述腎上腺增生性高血壓的診斷和外科治療張德強1 趙軍1摘要 腎上腺增生是繼發(fā)性高血壓的病因之一,在病理學上可分為腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺髓質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)增生三種類型。腎上腺增生性高血壓的診斷必須建立在腎上腺激素分泌增多的生化證據(jù)基礎(chǔ)之上,確定腎上腺皮質(zhì)增生的A CT H 依賴性和形態(tài)學診斷對治療方式的選擇具有重要意義。手術(shù)治療是首選的治療方式,對增生明顯側(cè)腎上腺進行后腹腔鏡單側(cè)切除、輔以術(shù)后嚴密觀察的分期手術(shù)是較為合理的臨床選擇。關(guān)鍵詞 腎上腺增生;高血壓;診斷;腎上腺切除 中圖分類號 R586 文獻標識碼 A 文章編號 1001 1420(200511 0705 031華中科技大學協(xié)和

2、醫(yī)院泌尿外科(武漢,430022審校者腎上腺源性高血壓是繼發(fā)性高血壓最主要的原因之一。主要包括腎上腺腫瘤和增生兩大類病理類型。由于腎上腺腫瘤具有更顯著的臨床表現(xiàn)、生化異常及影像學特征,其診療技術(shù)已日趨成熟。而腎上腺增生一直被認為較為少見,在診療方面均存在相當?shù)睦щy,未得到相應重視。隨著近年診斷技術(shù)的不斷提高,腎上腺增生的發(fā)現(xiàn)率不斷升高,例如特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(Idiopathic Adrenal H yperplasia,IAH 已占原發(fā)性醛固酮增多癥患者的60%以上,而后者幾乎占到全部高血壓人群的5%13%!1,這使人們意識到腎上腺增生在繼發(fā)性高血壓診斷中的重要性。腎上腺增生性高血壓特指病

3、理學基礎(chǔ)為腎上腺增生的腎上腺源性高血壓。本文將對腎上腺增生的概念、診斷和外科治療進行系統(tǒng)性綜述。1 腎上腺增生性高血壓的概念1.1 腎上腺增生與高血壓的關(guān)系病理研究表明,隨著年齡增長,腎上腺皮質(zhì)有發(fā)生不同程度的結(jié)節(jié)性增生的趨勢,在尸檢中十分常見。Do bbie (1969與Reinhar d !2在不同時間和人群分別進行的連續(xù)尸檢研究中,腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生的發(fā)現(xiàn)率分別為64.6%和53.7%,并且發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生與高血壓無關(guān),而與腎上腺包膜血管病理相關(guān)。由此推斷,年齡增長或其他原因引起腎上腺皮質(zhì)血管動脈硬化,導致局灶性缺血性病變,皮質(zhì)節(jié)段性萎縮,刺激下丘腦 垂體 腎上腺軸,A CT H

4、 代償性分泌增多,促使周圍皮質(zhì)細胞增生,分泌亢進,形成結(jié)節(jié)。發(fā)生結(jié)節(jié)增生的腎上腺皮質(zhì)功能可能正常、低下或者亢進。在Dobbie 的研究中,腎上腺增生中高血壓的發(fā)生率為50%。因此,腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生可以是腎上腺衰老的表現(xiàn)之一,并不必然導致腎上腺功能亢進及高血壓的發(fā)生。高血壓作為腎上腺功能亢進的表現(xiàn)之一,與腎上腺增生這一形態(tài)學概念并不存在必然聯(lián)系。腎上腺增生性高血壓的診斷必須建立在腎上腺激素分泌增多的生化證據(jù)基礎(chǔ)之上。1.2 病理類型705 臨床泌尿外科雜志2005年11月第20卷第11期一!4?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn),多數(shù)已報道的ACM H以AMH以主,臨床表現(xiàn)及激素生化均與之相符,腎上腺皮質(zhì)增生僅表現(xiàn)

5、在形態(tài)學上,因此可能相當部分已報道的ACM H是AMH并發(fā)腎上腺皮質(zhì)衰老性改變,后者對于腎上腺功能亢進及高血壓形成并無特別意義,這是ACMH的另一種可能解釋。2 臨床表現(xiàn)與診斷2.1 臨床表現(xiàn)腎上腺增生根據(jù)過量分泌的激素不同分為皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥和兒茶酚胺增多癥三種臨床類型。高血壓是其共同的臨床表現(xiàn)。各種類型的典型臨床特點在此不再贅述。值得注意的是,相對于腎上腺腫瘤,增生患者病程偏長,臨床表現(xiàn)較輕或隱匿,部分皮質(zhì)增生患者可僅表現(xiàn)為高血壓,而無其他典型臨床癥狀,稱為亞臨床型皮質(zhì)醇增多癥或原醛癥。這可能與增生細胞激素合成酶活性較低有關(guān)。這一特點對腎上腺增生性高血壓的診斷提出了更高的要

6、求。2.2 診斷對于每一位腎上腺增生性高血壓患者,均需要明確三個問題,做出三個不同層次的診斷:臨床診斷:是否存在腎上腺激素過量(功能亢進及過量激素的類型,主要通過臨床表現(xiàn)與生化檢查結(jié)果判斷;%形態(tài)學診斷:病變是否為腎上腺增生及哪一側(cè)腎上腺發(fā)生增生,術(shù)前主要依靠影像學檢查推測,有待術(shù)后標本病理檢查結(jié)果確定;&功能性診斷:腎上腺皮質(zhì)增生是原發(fā)性還是繼發(fā)性的,主要利用下丘腦 垂體 腎上腺軸的調(diào)控特點,選擇相應試驗判斷,如能找到原發(fā)灶,診斷確立。腎上腺增生性高血壓的準確診斷和治療建立在對這三個問題的正確回答基礎(chǔ)之上。2.3 診斷程序?qū)λ信R床懷疑腎上腺增生性高血壓的患者,除血鉀、血糖等常規(guī)生化

7、檢查之外,都必須接受包括三種主要腎上腺激素(皮質(zhì)醇、醛固酮和兒茶酚胺或其代謝物在內(nèi)的全面生化檢查,包括篩查試驗和確診試驗兩方面,具體項目與其他腎上腺源性高血壓的生化檢查相同,以獲得腎上腺功能亢進的實驗室證據(jù);所有患者還必須接受以CT為主的影像學檢查,以判斷是否存在腎上腺增生;診斷困難或有條件患者還可進行ECT同位素顯影及介入檢查,對確立診斷都有十分重要的參考價值。形態(tài)學診斷是確定手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)。可采用的輔助檢查包括:腎上腺影像學:是主要的診斷依據(jù)。腎上腺區(qū)富含脂肪組織,CT具有優(yōu)于MRI的良好分辨率,是首選的影像學檢查。M R則主要用于懷疑垂體腫瘤的患者;%ECT同位素顯影能綜合判斷腎上腺

8、激素分泌的功能和定位,具有特別的診斷意義!5,6。目前臨床較為可靠和普及的是131I M IBG全身嗜鉻組織掃描,可顯示具有高功能的嗜鉻細胞瘤及髓質(zhì)增生,文獻報道其特異性可達97%100%;地塞米松抑制條件下進行的碘膽固醇腎上腺皮質(zhì)顯影由于難以分辨直徑1.5cm以下的病灶,限制了其在臨床的廣泛應用;&雙側(cè)腎上腺靜脈采血檢查(Adr enal Venous Sampling, AVS:是公認最為可靠的原發(fā)性醛固酮增多癥的定位診斷手段!7,能可靠地區(qū)分腎上腺皮質(zhì)腺瘤和增生,并進行定側(cè)診斷,準確率達95%以上。但這是一項有創(chuàng)檢查,且其有較高的技術(shù)難度,對于診斷難以確定的病例可以使用,而不宜作

9、為首選或常規(guī)檢查。對于腎上腺皮質(zhì)增生,確定其增生是否為原發(fā)性直接影響患者治療的選擇與預后。皮質(zhì)醇增多癥中的ACTH依賴性判斷主要有以下幾種方法:大劑量地塞米松試驗,口服第二日皮質(zhì)醇分泌水平(血或尿檢測不降至對照日的50%以下者為ACTH非依賴性;%血漿ACTH測定,A CT H依賴性增生患者血ACTH升高;&影像學檢查,相關(guān)部位影像學(特別是MRI檢查如發(fā)現(xiàn)分泌A CT H 的腫瘤支持ACTH依賴性增生。原發(fā)性醛固酮增多癥中區(qū)分IAH和UAH可輔助腎素刺激試驗,平臥時血漿醛固酮水平輕度升高,站立后其水平升高超過33%者支持IAH診斷。3 外科治療3.1 外科治療原則盡管部分腎上腺增生性

10、高血壓可以用簡單藥物長期良好控制,腎上腺切除術(shù)仍然是此疾病的首選治療方式,這是因為:腎上腺切除對大多數(shù)增生患者可起到治愈或明顯改善高血壓的效果,大大減少或消除長期服用降壓藥物帶來的不便和副作用;%腎上腺增生性高血壓治療的理想目標并不僅限于控制血壓正常,還應當消除過量腎上腺激素對機體產(chǎn)生的不良影響。例如研究發(fā)現(xiàn)醛固酮過度分泌除了造成血壓升高之外,還可促進心血管的增生肥大、重新塑形、以及纖維化!8。以控制血壓為目的的藥物治療往往并不能針對性拮抗過量激素的這些作用,在血壓平穩(wěn)的掩蓋下,后果嚴重的病理過程仍然持續(xù)進行。腎上腺切除可直接糾正腎上腺激素分泌過量,阻斷相應的病理學進程;&從經(jīng)濟角度,

11、一項對原發(fā)性醛固酮增多癥患者的長期隨訪研究表明!9,手術(shù)治療雖然一次性花費較高,但相對終生的藥物治療還是大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。因此我們主張在無禁忌癥的情況下,盡量采取腎上腺手術(shù)治療。相對禁忌癥主要是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生患者:ACT H依賴性皮質(zhì)醇增多癥:患者應首先針對原發(fā)病,如進行垂體放療或手術(shù),輔以藥物治療,效果不佳時可考慮切除增生的腎上腺;%IH A:目706Journal of Clinical U rology,Nov2005,Vol20,No11前有學者認為其發(fā)病可能由垂體引起,但往往并不能發(fā)現(xiàn)并發(fā)垂體腺瘤,從而無法針對原發(fā)病,治療以藥物治療為主。3.2 手術(shù)方式后腹腔鏡技術(shù)自上

12、世紀末引入腎上腺手術(shù)以來,以其微創(chuàng)、精細、快速、安全等優(yōu)點已迅速取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)!10,成為本病患者最為理想的治療選擇。3.3 手術(shù)范圍選擇及預后對于單側(cè)腎上腺增生(包括U AH和部分AMH患者,手術(shù)應切除患側(cè)腎上腺;對于雙側(cè)腎上腺增生(包括大部分的AIMAH、PPNAD和AMH患者的手術(shù)范圍,目前尚無定論。主要觀點包括:雙側(cè)腎上腺全切,以保證手術(shù)效果,治愈率幾達100%!11。此術(shù)式術(shù)后可出現(xiàn)Addison綜合征,需終生腎上腺皮質(zhì)激素替代治療,影響生活質(zhì)量,一旦遺漏或發(fā)生意外急癥或創(chuàng)傷時容易出現(xiàn)腎上腺功能低下,甚至腎上腺危象,導致死亡;%腎上腺次全切(常保留腎上腺的15%30%及帶蒂腎上

13、腺自體移植術(shù),可保留一定腎上腺功能,多用于雙側(cè)AMH的治療,取得了較為滿意的療效!12。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腎上腺次全切術(shù)后早期血尿皮質(zhì)醇水平可恢復正常,避免長期激素替代,但ACTH 刺激引起的皮質(zhì)醇上升反應持續(xù)抑制,仍有發(fā)生腎上腺功能不全的危險;&對增生明顯側(cè)的腎上腺進行單側(cè)切除、輔以短期激素替代和嚴密觀察的分期手術(shù)可能是治療雙側(cè)腎上腺增生更為合理的臨床選擇。對AIMA H的研究發(fā)現(xiàn),增生的皮質(zhì)細胞內(nèi)的激素合成酶活性并不明顯升高,甚至可能低于正常水平,一側(cè)腎上腺切除可能完全糾正腎上腺功能亢進及其引起的高血壓,甚至在少數(shù)病例導致術(shù)后腎上腺功能不全!13。在一項單側(cè)腎上腺切除治療AIM AH

14、的長期隨訪研究中!14,2名患者術(shù)后曾出現(xiàn)短期腎上腺功能不全,在平均78.8(30137個月的隨訪后,所有病例高血壓均得到治愈或改善,血尿皮質(zhì)醇均處于正常水平,對側(cè)腎上腺亦未發(fā)現(xiàn)增大,證明切除增生明顯一側(cè)的腎上腺即可達到安全而有效的治療效果。也有研究表明單側(cè)腎上腺切除可用于雙側(cè)AMH的治療,并取得了良好的近期療效!15,但尚缺乏長期隨訪研究的支持。對于部分腎上腺切除,需要明確的是腎上腺部分切除僅是一種對癥治療的手段,無法逆轉(zhuǎn)病理生理學改變,因此其手術(shù)效果在很大程度上取決于術(shù)后剩余腎上腺功能,以及是否進一步增生,分泌亢進,導致高血壓持續(xù)或復發(fā)。所以術(shù)后長期規(guī)范地隨訪觀察手術(shù)效果極為重要。單側(cè)腎上

15、腺切除術(shù)后效果不佳、高血壓仍未能理想控制者,可考慮切除另一側(cè)腎上腺。參考文獻1Lim P O,M acdonald T M.Pr imary aldoster onism,di ag nosed by the aldoster one to r enin radio,is a common cause o f hy per tension.Clin Endocr inol(Ox f,2003, 59:427-430.2Reinha rd C,Saeger W,Schuber t B.A dr eno co rtical no dules in po st mort em series.Dev

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