第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(外科臨床)

1、邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【C】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室

2、 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。【C】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.2.1

3、執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系?！綜】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.2.2按照護(hù)士

4、條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【C】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。【B】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1.建立護(hù)

5、士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案?！綛】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室

6、 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院

7、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措

8、施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.4.3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！綜】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。自我評(píng)價(jià)

9、 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】

10、【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！綜】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】符合“C”，并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)

11、表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)

12、院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！綜】1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗

13、位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）【C】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人

14、等級(jí)：5.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！綜】1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率10%?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！続】符合“B”，并1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)士每年離職率5%。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.

15、2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則

16、,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A

17、】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合

18、：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:

19、0.6。（6）NICU、PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.51.8:1。2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.當(dāng)年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)

20、時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！綜】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。【B】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合

21、醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)?！綛】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及

22、進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)?！綜】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜

23、合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地?！続】符合“B”，并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存

24、在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，

25、并落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.2.1依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位?！綜】1.依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制

26、度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。【A】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障

27、措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)

28、施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綜】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求

29、制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知

30、識(shí)與操作技能?！綜】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在

31、問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

32、危重患者護(hù)理質(zhì)量。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.6.1有圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)和流程處置，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【A】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有

33、追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！綜】1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改

34、進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！綜】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)

35、程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。【B】符合“C”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！?/p>

36、B】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)

37、、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！続】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.12.1按照病歷書寫基本規(guī)

38、范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范?！綛】符合“C”，并護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理

39、問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

40、下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，

41、激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)

42、人 等級(jí)：5.4.3.1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)

43、綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.4.5.1 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！綜】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】符合“C”，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。自我評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】存在問(wèn)題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià) 時(shí)間：符合：【C】【B】【A】改進(jìn)效果：存在問(wèn)題及進(jìn)一步改進(jìn)措施：邯鋼醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查自評(píng)表科室 責(zé)任人 工作組負(fù)責(zé)人 等級(jí)：5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)