外科感染的對(duì)策及膽道感染抗生素的合理應(yīng)用

1、外科感染的對(duì)策及膽道感染抗生素的合理應(yīng)用         10-09-03 16:29:00     作者：李奇為季福    編輯：studa20【摘要】  外科感染是人類最古老的疾病之一，其中膽道感染所占比例較大。人類在控制外科感染方面雖已取得巨大進(jìn)步，但病原菌的變遷、耐藥性的增加使得外科感染越來(lái)越復(fù)雜，我們面臨的挑戰(zhàn)也越來(lái)越嚴(yán)峻。因此我們需采取全方位對(duì)策，并合理使用抗生素。 【關(guān)鍵詞】  外科感染·膽道

2、感染·抗生素    1外科感染病原菌不斷變遷    20世紀(jì)60年代之前，外科感染的主要病原菌是革蘭陽(yáng)性球菌，尤其是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。70年代起，革蘭陰性桿菌開始逐漸增多，以大腸桿菌、銅綠假單胞菌為代表，成為外科感染的主要致病菌。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，大量敏感的革蘭陰性菌被選擇性殺滅，革蘭陽(yáng)性球菌又有了增加的趨勢(shì)。中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究結(jié)果顯示：革蘭陽(yáng)性球菌所占比例在1999年為28.8%，2001年為33.5%，2003年為38.2%1-2。其中，金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌

3、）和腸球菌。在革蘭陰性需氧桿菌中，大腸桿菌比例有所下降，但陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等越來(lái)越常見(jiàn)。80年代厭氧菌參與的混合感染和真菌感染日益增多，此類感染多發(fā)于病情復(fù)雜、久治不愈、免疫力低下、長(zhǎng)期使用抗生素的患者，病死率高3。隨著厭氧菌培養(yǎng)、分離和鑒定技術(shù)的改進(jìn)，厭氧菌的檢出率大大提高。根據(jù)國(guó)內(nèi)多個(gè)研究報(bào)告，目前外科感染常見(jiàn)菌種為大腸桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌，三者合計(jì)占病原菌總數(shù)的50%。其他較常見(jiàn)細(xì)菌是不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬、腸球菌和克雷伯肺炎桿菌?？傮w上革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢(shì)，約60%80%。革蘭陽(yáng)性球菌占30%35%，另外還有3%8%的真菌4-6。值得注

4、意的是常見(jiàn)病原菌的耐藥菌株增加迅速，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamase，ESBLs）的大腸桿菌或克雷伯肺炎桿菌7-8，它們對(duì)多種抗生素交叉耐藥，臨床治療困難，應(yīng)引起重視。    2病原菌的耐藥性不斷增加    濫用抗生素的直接后果是篩選出大量耐藥菌株，引起難治性或繼發(fā)性感染9。其對(duì)多種抗生素的耐藥率因時(shí)因地而異。黎沾良6研究發(fā)現(xiàn)，MRSA和凝固酶陰性葡萄球

5、菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphulococcus，MRCNS）對(duì)全部-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外試驗(yàn)有一定敏感率，在體內(nèi)均耐藥。對(duì)其他絕大多數(shù)抗生素也有很強(qiáng)的耐藥性，但對(duì)糖肽類抗生素（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）仍十分敏感。但已有報(bào)道耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌感染10。此外腸球菌也對(duì)多種抗生素耐藥，更出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株（Vancomycin-resistant Enterococcus，VRE），大大增加了防治的難度。    革蘭陰性桿菌的耐藥率也有了不同程度的提高,而且出現(xiàn)了較多產(chǎn)ESBLs或A

6、mpC酶的菌株。已有研究表明，ESBLs能抑制三代頭孢菌素的抗菌能力，并可對(duì)非-內(nèi)酰胺酶類抗生素產(chǎn)生交叉耐藥11。非發(fā)酵菌包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況都很嚴(yán)重。碳青霉烯類的亞胺培南、美羅培南抗革蘭陰性桿菌效果最好，但是仍有個(gè)別革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥。    3外科感染的預(yù)防措施    外科感染中最常見(jiàn)的是外科切口部位感染（Surgical site infection，SSI），這是美國(guó)疾病預(yù)防控制中心1999年提出和發(fā)展的一種新概念，包括任何一種發(fā)生于手術(shù)部位的感染12。主要包括：1）淺表SSI，發(fā)生在切口皮膚

7、和皮下組織；2）深層SSI，侵入肌肉和筋膜；3）器官/間隙SSI，如腹腔膿腫、膿胸、關(guān)節(jié)間隙感染。    SSI的發(fā)生取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力、局部環(huán)境、宿主全身抵抗力13。此外還與外科手術(shù)切口種類密切相關(guān)。根據(jù)手術(shù)切口被細(xì)菌污染的情況，美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染評(píng)估中心（NNIS）將手術(shù)切口分為清潔、清潔-污染、污染和污穢4類，切口感染率從<2%依次升高至>10%。    外科感染的預(yù)防措施包括三個(gè)方面，一是通過(guò)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，調(diào)整患者的血糖等，將患者抵抗力提高到最佳狀態(tài)；二是手術(shù)操作要輕柔，減少損傷；三是加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，合理使

8、用抗生素等。近年來(lái)，部分外科醫(yī)生過(guò)分相信抗生素的作用，盲目地大量聯(lián)合使用抗生素。在我國(guó)，這種現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)住院患者使用抗生素約占30%，而我國(guó)高達(dá)67%80%14。1997年一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，我國(guó)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素的使用率分別為90%、80%和70%15。造成這種現(xiàn)象的原因是多樣的，如何合理應(yīng)用抗生素防治外科感染，成為一個(gè)非常重要的問(wèn)題。    4預(yù)防性抗生素的使用    預(yù)防性抗生素應(yīng)短期使用以減少手術(shù)部位的細(xì)菌數(shù)量，提高患者預(yù)防感染的能力，建議只用在清潔-污染或污染手術(shù)，污穢手術(shù)則應(yīng)治療性使用抗生素。

9、對(duì)于清潔手術(shù)是否使用預(yù)防性抗生素 ，目前還存在爭(zhēng)議。清潔手術(shù)感染率<2%，一般認(rèn)為清潔手術(shù)無(wú)需使用預(yù)防性抗生素16，除非有以下明確指征：1）患者有感染高危因素，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病、免疫力低下等。2）清潔大手術(shù)，一旦感染后果嚴(yán)重，如乳腺癌根治術(shù)、門脈高壓的門體分流術(shù)、門奇斷流術(shù)等。3）植入人工材料的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等17。4）術(shù)中手術(shù)野污染。5）手術(shù)時(shí)間>2 h。    預(yù)防性抗生素使用應(yīng)遵循以下原則：1）選擇理想的預(yù)防性抗生素，應(yīng)視預(yù)防目的而定。預(yù)防切口感染，應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗生素；預(yù)防手術(shù)部位或全身感染，應(yīng)

10、依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種選用。選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格低廉的藥物。2）合理的給藥時(shí)間是切口前0.5 h18。有研究表明在手術(shù)即將開始時(shí)使用抗生素，能使整個(gè)手術(shù)期間即發(fā)生細(xì)菌污染期間的血液和組織中維持有效的殺菌濃度，此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織也有強(qiáng)大的殺菌活性，可收到最佳預(yù)防效果19。過(guò)早給藥或術(shù)后給藥，對(duì)患者有害無(wú)益。3）原則上使用單次劑量即可。如抗生素半衰期短、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要在手術(shù)全程維持有效的血藥濃度，可在術(shù)中加用1次。有報(bào)道手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、輸液等因素可影響血藥濃度20-21。我國(guó)衛(wèi)生部建議手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量>1500 mL，可在手術(shù)中給予第

11、2次。4）持續(xù)時(shí)間。術(shù)后是否繼續(xù)使用抗生素，取決于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔感染的程度和術(shù)后發(fā)展趨勢(shì)22。延長(zhǎng)用藥時(shí)間不會(huì)增加預(yù)防感染效果，相反會(huì)引起二重感染產(chǎn)生耐藥菌株。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎與不恰當(dāng)?shù)氖褂每股赜嘘P(guān)23。美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)建議預(yù)防性使用抗生素不應(yīng)超過(guò)24 h18。我國(guó)衛(wèi)生部也建議清潔手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)不超過(guò)24 h。清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間也為24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。污染手術(shù)依據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)。污穢手術(shù)抗生素應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。但有時(shí)臨床難以鑒別感染與炎癥反應(yīng)，為求穩(wěn)妥，延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用時(shí)間是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。只有證據(jù)明確的感染或發(fā)生感染將是災(zāi)難性的，才是繼續(xù)使用抗生素

12、的指征。    5治療性抗生素的使用    治療性抗生素使用應(yīng)有明確指征，臨床上應(yīng)有明確證據(jù)診斷為細(xì)菌性感染，積極采集標(biāo)本送檢，盡早查明感染源。選用何種抗生素應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。在未獲得藥敏結(jié)果前，根據(jù)感染的性質(zhì)和部位推斷最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)藥敏結(jié)果過(guò)渡到針對(duì)性用藥。能用窄譜抗生素就不隨意使用廣譜藥物。    外科醫(yī)師應(yīng)掌握本地區(qū)本單位感染性疾病常見(jiàn)病原菌種類及耐藥情況，對(duì)控制及預(yù)防感染的發(fā)生具有重要價(jià)值，因此對(duì)本地區(qū)本單位近期細(xì)菌譜及耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是非常有必要的。此外還應(yīng)掌握藥物的藥理作用特點(diǎn)，針對(duì)具體患者制定合理的給藥方案。抗生素療程因感染不同而各有差異，一般用至體溫正常及癥狀消退后7296 h，特殊情況需較長(zhǎng)療程。    聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，單