開胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的比較

1、開胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的比較堯永華 寧雪 張平 譚平 鄭映菲廣州醫(yī)學院臨床腫瘤研究中心暨廣州市腫瘤醫(yī)院麻醉科（廣州 510095）【摘要】 目的 比較肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）在開胸術(shù)后的止痛效果和安全性。方法 選擇開胸手術(shù)40例患者分為肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛組(簡稱L組)和PCEA組(簡稱p組)各20例， L組于關(guān)胸之際分別將手術(shù)切口、切口上、下各一肋間及放置胸管部位的肋間神經(jīng)于根部游離出來,置于冷凍探頭上，在-40 -89下進行冷凍約90秒；P組用0.20%羅派卡因+0.003%嗎啡混合液, 通過珠海福尼亞PCA泵,按LCP模式給藥。分別觀察鎮(zhèn)痛評分(

2、VAS)和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,差異無顯著性,而在ST-T、心律失常、高血壓改善及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生等方面差異有顯著性。結(jié)論 開胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍法是一種行之有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，與PCEA法比較各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予選擇，做到有的放矢，使鎮(zhèn)痛更有效、術(shù)后并發(fā)癥更少、患者更安全。【關(guān)鍵詞】開胸術(shù) 肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛 冷凍 患者自控鎮(zhèn)痛 硬膜外Comparison of the Therapeutic Effect of Cryoanalgesia and Patient- controlled Epidural Analgesia a

3、fter Thoracotomy.Yao Yonghua, Ning Xue,et al.Department of Anesthesiology, Guangzhou Tumor Hospital and Clinical Tumor Research Center Attached to Guangzhou Medical College, Guangzhou,510095, China. 【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effect and safety of cryoanalgesia and patient-contro

4、lled epidural analgesia after thoracotomy. Methods 40 patients undergoing elective thoracotomy were randomly divided into cryoanalgesia group (L group with 20 patients) and patient-controlled epidural analgesia group(P Group with 20 patients). Before closing chest,4 routes of costal nerves (incision

5、, above and below incision ,and one for inserting drainage tube) were freezed for 90 seconds at -40OC-89OC in L group. Mixture of 0.2% ropivocaine and morphine 3mg in0.9%NS 100ml was administered into patients in P group through epidural catheter with PCA pump.Analgesic effect with visual analogue s

6、cales and the rate of complication were investigated at different time point in other two days after sugery. Results There was no difference in effective analgesia provided to patients in two groups by both methods. There were significant difference between two groups in rate of ST-T ,arrhythmia and

7、 hypertension and in complications in PONV,itch and respiratory depression,etc.Conclusion Both cryoanlgesia and PCEA are effective methods for postthoracotomy pain relief.There are advantages and disadvantages in both methods. So choice must be decided according to clinical needs.【Key words】Post-tho

8、racotomy Cryoanalgesia Freezing Patient-controlled analgesia Epidural大量的研究證實，術(shù)后止痛治療可減輕病人圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對促進患者術(shù)后康復(fù)有積極作用1。目前,患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient-controlled epidural analgesia,PCEA）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，已被臨床上廣泛應(yīng)用，并取得明顯鎮(zhèn)痛效果。近期我院開展了開胸手術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。本文旨在比較開胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍法與PCEA法這兩種方式的疼痛治療效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)總結(jié)報道如下。1.資料與方法 1.1一般資料 40例開胸手

9、術(shù)，ASA級。男27例，女13例。隨機分成肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛組（簡稱L組）20例，男14例，女6例；年齡56±4.9歲。肺切除15例，食管癌根治5例。術(shù)前伴有ST-T改變9例，心率失常6例，高血壓9例，陳舊性心梗1例，慢支肺氣腫6例；PCEA組（簡稱P組）20例，男13例，女7例；年齡58±5.8歲。肺切除14例，食管癌根治6例。術(shù)前伴有ST-T改變10例，心率失常7例，高血壓10例，陳舊性心梗2例，慢支肺氣腫7例。兩組在年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)前呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥間差異無顯著性。1.2麻醉方法 全部患者采用氣管內(nèi)插管復(fù)合全麻，術(shù)前肌注阿托品或東莨菪堿及咪達唑侖。

10、P組經(jīng)T6-7或T7-8行硬膜外穿刺置管。采用芬太尼1-2g/kg，氟哌利多0.05-0.1mg/kg，異丙酚2mg/kg及愛可松0.6-1mg/kg誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，酌情選用單腔或雙腔導(dǎo)管。術(shù)中吸入N2O及異氟醚,間斷注入維庫溴銨維持麻醉并控制呼吸。手術(shù)結(jié)束患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。部分老年、呼吸功能差者，酌情延遲拔管。其中L組在關(guān)胸之際進行肋間神經(jīng)冷凍，而P組在氣管導(dǎo)管拔除前啟動PCEA泵。全部患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管。1.3方法 L組：用北京庫藍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的JT-1型冷凍手術(shù)治療機，在手術(shù)結(jié)束、關(guān)胸之際分別將手術(shù)切口、切口上、下各一肋間及放置胸管部位的肋間神經(jīng)于根部游離出來,置于冷凍探頭

11、上,在-40- -89下進行冷凍約90秒,被凍傷的肋間神經(jīng)三個月后可自行恢復(fù)功能。P組：用0.20%羅派卡因+0.003%嗎啡混合液。以珠海福尼亞PCA（Patient-controlled analgesia）泵按LCP模式，即負荷劑量（Loading dose）+持續(xù)劑量(Continous infusion)+PCA給藥, 負荷劑量:在啟動PCEA泵前硬膜外推注0.02%的嗎啡5ml，持續(xù)劑量：2ml/h, PCA給藥:1ml/次,鎖定時間15min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48小時（上述劑量于高齡、體弱者酌減）,并向病人及其家屬詳細講述PCA泵的使用方法。1.4觀察與評級 術(shù)后全部患者送監(jiān)護室監(jiān)測EC

12、G，RR，SPO2，BP等。由醫(yī)生巡視追蹤記錄止痛效果，采用視覺摸擬評分(Visual analog scale ,VAS): 采用一評價尺從無痛到最痛(010cm)，<3為良好,3-4為基本滿意,5為差,同時記錄患者術(shù)后24小時呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能及并發(fā)癥等情況。15統(tǒng)計分析 對計量資料以單因素方差分析處理，計數(shù)資料以卡方檢驗，P<0.05或P<0.01表示差異有顯著性或極顯著性。2.結(jié)果2.1兩組鎮(zhèn)痛效果 L組：良好14例（70%），基本滿意4例（20%），差2例（10%）；P組：良好13例（65%），基本滿意5例（25%），差2例（10%）。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,差異無顯

13、著性(P>0.05)。2.2兩組術(shù)后不良反應(yīng) L組：惡心嘔吐0例，皮膚瘙癢0例，呼吸抑制0例，嗜睡0例；P組：惡心嘔吐5例，皮膚瘙癢2例，呼吸抑制2例，嗜睡3例。P組伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生,而L組很好的避免這些缺點,兩組間差異有極顯著性(P<0.01)。2.3兩組術(shù)后24小時循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率 L組：ST-T12例（60%），心律失常8例（40%），高血壓11例（55%）；P組：ST-T6例（30%），心律失常4例（20%），高血壓9例（45%）。與L組相比較，P組ST-T、心律失常、高血壓改善明顯(P<0.05)。兩組患者的呼吸較平穩(wěn)，敢于

14、咳嗽咳痰，術(shù)后肺部并發(fā)癥減少（與沒有做術(shù)后止痛患者相比較）。3討論開胸手術(shù)對呼吸、循環(huán)功能干擾大，術(shù)后其相關(guān)并發(fā)癥較其他手術(shù)明顯增多。據(jù)報道開胸術(shù)后第一天肺活量下降至術(shù)前值35%，第三天開始恢復(fù)，開胸術(shù)后低氧血癥是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因2.3。因術(shù)后疼痛患者不愿做深呼吸，不敢咳痰，影響肺和氣管內(nèi)分泌物的排出，而導(dǎo)致術(shù)后肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，尤其是老年患者此類并發(fā)癥更為突出。因此安全有效的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。本文在開胸手術(shù)方式、麻醉方法相似的情況下，比較肋間神經(jīng)冷凍法與PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛法的優(yōu)缺點。結(jié)果顯示：肋間神經(jīng)冷凍法與PCEA法在鎮(zhèn)痛效果方面差異無顯著性（P>0.05），鎮(zhèn)痛效果確

15、切。由于疼痛明顯減輕，患者能自然呼吸，可鼓勵患者咳嗽排痰。PCEA法ST-T改變、高血壓和心率失常的改善方面均明顯優(yōu)于肋間神經(jīng)冷凍法，但有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，而肋間神經(jīng)冷凍法可以很好的避免這些缺點，且不需要患者自控鎮(zhèn)痛所需要的專門設(shè)備，操作簡單，術(shù)后不必特殊處置。開胸手術(shù)后由于疼痛致交感神經(jīng)興奮即內(nèi)分泌改變而影響心血管功能，引起心率加快和血壓升高。文獻報道開胸后心臟并發(fā)癥高到43.75%，是圍手術(shù)期主要死亡原因之一4。上胸段硬膜外阻滯阻斷T1-5的交感神經(jīng)，使狹窄的冠狀動脈血管擴張，心肌缺血缺氧得到改善，ST段下降、室性早搏發(fā)生率明顯減少5。硬膜外注入低濃度的局

16、麻藥可通過阻斷交感神經(jīng)而發(fā)揮抗心肌缺血作用及防止心率增快而減少心肌耗氧。此外，它還可抑制應(yīng)激反應(yīng)而降低術(shù)后的高代謝過程6。本組術(shù)前伴有高血壓、心率失常、心肌缺血患者，由于應(yīng)用了PCEA鎮(zhèn)痛，上述情況均得到明顯改善，并無一例嚴重心血管并發(fā)癥發(fā)生。嗎啡是以非離子形式緩慢通過硬脊膜進入脊髓、腦脊液，并向高位脊髓及腦內(nèi)擴散，由下而上地依次與相應(yīng)阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生止痛效應(yīng)和不良反應(yīng)7。因此，PCEA法存在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)。趙風瑞等8曾動物實驗及臨床研究認為，肋間神經(jīng)冷凍術(shù)的機理是使肋間神經(jīng)軸索和髓鞘水腫變性、斷裂溶解，從而達到止痛目的?？傊唛g神經(jīng)冷凍法是一種行之有效的術(shù)后

17、鎮(zhèn)痛方式,與PCEA法比較各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予選擇，如術(shù)前伴有高血壓、心率失常、心肌缺血等心血管病的患者，最好選用PCEA法，而伴有呼吸功能較差、年高、體弱者最好選用肋間神經(jīng)冷凍法，做到有的放矢，使鎮(zhèn)痛更有效、術(shù)后并發(fā)癥更少、患者更安全。參考文獻：1 梁麗霞，歐陽葆怡，余革. 手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛時三種鎮(zhèn)痛藥臨床效果比較J.中國疼痛醫(yī)學雜志，1999，5（1）：15-18Liang Li Xia , Ou Yang Bao-Yi ,Yu Ge. Comparison of Clinical Analgesic Effect among Three Narcotics in Po

18、stoperative Controlled Epidural Analgesia. Chinese Journal of Pain Medicine .1999，5（1）：15-182 阮 鵬. 肺切除手術(shù)前后肺功能改變的臨床觀察. 實用臨床醫(yī)學，1995，9（2）：113 殷 文. 開胸術(shù)患者圍術(shù)期血氣分析及其臨床意義. 現(xiàn)代診斷與治療， 1997，8（3）：1564 修 萍，陳鴻斌，劉鳳歧. 上胸硬膜外阻滯用于心絞痛患者圍術(shù)期的心臟保護. 中國疼痛醫(yī)學雜志，1998，4（1）：545 Blomberg S, Emanuelssom H,Kvist H,et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary artery disease. Anesth,1990,73:8406 曾一平，干嶺. 硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的抗心肌缺血效應(yīng). 安徽醫(yī)科大學學報，1998，33（2）：677 Shafe AL and Donnelly AJ.Management of postoperative pain by continuous epidural infusion of analgesics.Clinical Pharmacy,1991,10:745.8 趙風瑞，田燕雛，劉德若，等. 肋