混合痔診療方案

1、痔（混合痔）診療方案一、診斷 （一）疾病診斷  1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.7-94)。  中醫(yī)病名：痔（1）癥狀：間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。    脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多

2、位于3、7、11點處。 具備以上第（2）項加第（1）項中的或，診斷即可成立。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會且肛腸分會和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。    痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn) 

3、 內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。度： 可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。 外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。 混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位

4、檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。    肛管直腸指診：是重要的檢查方法。、度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。 肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。 大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。 全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。 

5、;（二）證候診斷  1 風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2 濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3 氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4 脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 二、治療方案(一)手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)   1適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)

6、出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。 2術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時以上。 （3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。 （4）填寫手術(shù)知情同意書。 3手術(shù)方法：  (1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。  (2)操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布

7、合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗災(zāi)對應(yīng)部位內(nèi)痔，7號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。4術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動出血應(yīng)及時處理，術(shù)后8小時未排小便應(yīng)采取措施。（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預(yù)防感染。（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀。（7）觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門

8、功能情況，灃意有無肛門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗  術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥1.風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。2.濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭

9、、槐花、甘草。3.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。4.脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷 推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞

10、藥法便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。（六）護(hù)理：辨證施護(hù)1.實證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂海雇撕蠹皶r更換衣被，避免對流風(fēng)。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。2.虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意

11、隨天氣變化增減衣被?；颊咔榫w易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患者，使其保持樂觀向上的情緒。飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱笮菹⑵?。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30%。（二）評價方法：療效指數(shù)計算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分*100%。癥狀分級量

12、化評分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常  0分 輕度  2分   帶血中度  4分   滴血重度  6分   射血墜痛正常  0分   輕度  2分   下墜為主中度  4分   墜脹，有輕度疼痛重度  6分   疼痛較重2脫垂正常  0分輕度  1分   能復(fù)位痔粘膜正常  0分 輕度  2分   充血中度  4分   糜爛重度  6分   有出血點痔大小正常  0分   齒線部2-4 7-9&