結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

1、二、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象:第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫(ICD-10: E04.902 )行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(ICD-9-CM-3 : 06.2-06.5)患者姓名:性別： 年齡： 門診號:住院號:住院日期:年_月_日出院日期：_年_月_日標準住院日：W 10天住院第2-3天住院第1天(手術前1天)上級醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄完成術前準備與術前評估開化驗單以及檢查單如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑上級醫(yī)師查房與術前評估根據(jù)檢查檢驗結果進行術前討論，確定治初步確定診治方案和特殊檢查療方案項目完成必要的相關科室會診申請手術及開手術醫(yī)囑完成

2、上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結等明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 簽署授權委托書、手術知情同意書、麻醉同意書第長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑: 外科二級護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 飲食（依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:必要的科室會診術前醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、1）常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術感染性疾病篩查2）備皮甲狀腺功能、甲狀腺 B超（必3）術前禁食6小時、禁飲2小時要時甲狀腺CT）4）麻醉前用藥心電圖、胸部X線檢查5）備血（必要時）氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（酌情）術中特殊用藥帶藥耳鼻喉科會診了解聲帶（必要帶影像

3、學資料入手術室時）入院介紹入院評估健康教育靜脈抽血健康教育飲食指導活動指導疾病知識指導飲食指導術前指導患者相關檢查配合的指導促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持心理支持無有，原因:無有，原因:1.1.2.2.日期術前與術中住院第3-4天（手術日）術后陪送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征完成術后首次病程記錄麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄施行手術完成手術記錄保持各引流管通暢向患者及家屬說明手術情況術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理學檢查長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理甲狀腺部分切除術后常規(guī)護理一或二級護理一級護理禁食禁食臨時醫(yī)囑: 術中冰凍檢查常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切 口置橡

4、皮引流條尿管接尿袋（視手術時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑:吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）注意切口出血主要護理工作健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事指導術前注射用藥后注意事項術前手術物品準備體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家屬）觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無陪送患者入手術室嗆咳術中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持病情無有，原因:變異1.記錄護士簽名2.醫(yī)師簽名住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期（術后第1天）（術后

5、第2-4天）（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察病情變化切口拆線觀察引流量和性狀，視引住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記明確是否符合出院標準流情況拔除頸部引流管或完成出院記錄、病案首引流條及尿管必要時予相關特殊檢查頁、出院證明書等檢查手術切口，更換敷料通知出入院處分析實驗室檢驗結果通知患者及家屬維持水電解質(zhì)平衡向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記復診、后續(xù)治療，及相關 并發(fā)癥的處理等出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:甲狀腺手術后常規(guī)護理二或三級護理（視情況） 切口拆線一級護理患者既往基礎用藥半流食半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑:出

6、院后相關用藥視情況拔除頸部引流管接袋并記量臨時醫(yī)囑:化痰藥（酌情） 補充進食不足的液體支持患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑:適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管體位：指導患者下床活動體位與活動：自主體位,出院指導主要護理工作及頸部活動觀察患者病情變化指導飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護理生活護理（一級護理）心理支持指導頸部活動指導飲食協(xié)助或指導生活護理辦理出院手續(xù)預約復診時間作息、飲食、活動指導服藥指導清潔衛(wèi)生疾病知識病情無有，原因:無有，原因:無有，原因:變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天住院第3-4天（手術日） 詢問病史、體格檢查、初步診斷 實施手術 完成住院志和首次病程記錄下

7、達術后醫(yī)囑 開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單完成手術記錄和術后當天病程記錄主 上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案向家屬交待術中情況及注意事項要 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房診向患者及家屬交待病情，簽署手術知情冋完成上級醫(yī)師查房記錄療意書 麻醉科醫(yī)師術后隨訪工 術前準備 交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄交作 麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄，簽署班麻醉知情同意書 簽署術中病理冰凍檢查及輸血知情同意書 下達術前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 二級護理術后護理常規(guī) 普食 一級護理重臨時醫(yī)囑： 術后6小時半流食點 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢觀祭呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆醫(yī) 血生化、血糖、肝

8、腎功能、凝血功能咳囑 感染性疾病篩查、甲狀腺功能臨時醫(yī)囑： 聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情） 全麻術后心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液 頸部X光片備氣管切開包手術醫(yī)囑：擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血入院介紹、入院評估觀察病情變化主要健康宣教、心理護理術后生活護理、飲食指導、心理護理、護理指導患者完成相關輔助檢查疼痛護理工作術前準備定時巡視病房定時巡視病房病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.住院第3-6天住院第4-7天（術后第1 日）（術后第2 日）上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口 醫(yī)師查房 完成病程記錄引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑: 二級護理 二級護理臨時醫(yī)囑: 甲狀腺功能、血常規(guī) 切口換藥 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 健康宣教 健康宣教無有，原因:無有，原因:1.1.2.2.住院第5-8天住院第6-10天時間（術后第3 日）醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期（術后第4-6 日） 完成病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄 出院日完成出院總結和病歷首頁的填切