C2醫(yī)療質量管理考核體系及管理流程

1、醫(yī)療質量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會 效益和經濟效益。為提升我院的醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全，特此制定 全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制 流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的 日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合， 保證質控措施的 落實。（二八 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（二）、強化十二項醫(yī)療核心制度，如二級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，

2、將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到 正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題， 進行專門調研，并制定全 面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委 員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體 系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、 醫(yī)療護理部負責人和科主任 組成，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想， 改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)

3、療安全，嚴防差錯 事故。2）審核醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況、及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動， 質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存

4、在的問題和矛盾。3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量， 提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果， 以便與績效工資掛鉤。6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。 科室質控小組 職責如下：1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、 護士長和科室質控人員組成。2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織

5、實施， 責任落實到個人， 與績效工資掛鉤。3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質、 醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響 較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程 中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、 會診制度和病例討論等把關制度， 確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。合理檢查，

6、申請單書寫規(guī)范。具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a、建議專科就診;b請上級醫(yī)師診視；C、收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a、請科主任會診b收住院；C、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10）按專科收治病人。2、病房住院醫(yī)師1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6小時內完成; 首次病程記錄應當在患者入院后 8 小時內完成， 急診病 人術前完成）。4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。5）24

7、小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死 亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

8、3、病房主治醫(yī)師1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。 除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒 別診斷；治療原則；診治中的注意事項。3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。8）手術和介入治

9、療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24 小時完成手術記錄。9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房； 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房； 每周組織全科查房 1 次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷

10、;治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷;明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)教科申請院外會診。6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 7）組織術前和重要治療前病例討論， 指導下級醫(yī)師做好術中、 術后醫(yī)療 工作。重大手術和重要治療要親自參加。8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。 5、醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識， 重視患者知情同意權、 知情 選擇權，在醫(yī)療服務過程中

11、落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存 等有關工作制度。三、考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病 房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。 其考核內容按過程分為：一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急 指導患者掛號。分診護士：對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測 量體溫。加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：l ）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建議專科門診就診。C、收

12、住院。2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應：a、應提請上級醫(yī)師會診，b建議?？凭驮\；C、收住院。新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、請科主任會診b、收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。二）、病房醫(yī)療：l 、 24 小時內1）、病人入院 30 分鐘內應給予初步處理。2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內完成病歷書寫。2、入院三天內1）、確診者按診療常規(guī)進行。2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科

13、內討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內仍未能確診者 須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行） 。4、治療措施b、（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行;加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效 及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間 的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療、術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；、按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸：1）、治愈出院，專科門診隨訪。2）、好轉?？崎T診隨訪?；颊咭蟪鲈夯蜣D院需履行簽字手續(xù)。4）、死亡 24小時內完成死亡記錄， l 周內完成死亡病例討論并及時上交病案。三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向