腦梗死診療常規(guī)

1、腦梗死【病史采集】1. 易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。2 .誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。3 癥狀：（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)等。（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI :眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙?！疚锢頇z查】1 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2. ?？茩z查：（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)ci :三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無(wú)。（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI :眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙

2、、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。3原發(fā)病的檢查：（1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。（2）大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。（3）其它栓子來(lái)源：如骨折、后腹膜充氣造影等?！据o助檢查】1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）。腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。2 CT ： 8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。3 . MRI ：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。4 . DSA5 . TCD6 其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片

3、?！驹\斷】1 腦血栓形成：（1）發(fā)病年齡多較高；（2）多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；（3）病前TIA發(fā)作；（4）多于靜態(tài)起??；（5）癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；（6）多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語(yǔ)等體征較明顯；（7）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。2.腦栓塞：（1）突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；（2）部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；（3）多有一過(guò)性意識(shí)障礙，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。【鑒別診斷】1 .腦出血；2 . TIA ；3. 顱內(nèi)占位性病變；4 癲癇?！局委熢瓌t】1 急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、

4、電解質(zhì)平衡及心腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營(yíng)養(yǎng)。（1）調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。（2）防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。（3）溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3小時(shí)內(nèi)?？蛇x用尿激酶或其他rt-PAt-Pa 等。方法可用靜脈或動(dòng)脈法。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列條件者不推薦溶栓治療：1）溶栓前癥狀、體征迅速改善者。2）伴發(fā)癲癇不能控制者。3）有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。5）半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6）

5、已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。7）凝血酶原時(shí)間5秒，血小板計(jì)數(shù)10X 109/L ,血糖 2.8mmol/L或22.2mmol/L。8）出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書(shū)。（4）抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。（5）血液稀釋：可用低分子右旋糖苜。（6）抗血小板治療：阿司匹林或氯毗格雷。（7）鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。（8）腦代謝活化劑:ATP、胞二磷膽堿。（9）中醫(yī)中藥。（10）外科手術(shù)：對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或

6、去除壞死腦組織等方法。（11）原發(fā)病治療。2恢復(fù)期治療：一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，可針灸、理療及藥物并用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】見(jiàn)腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)【評(píng)定時(shí)限】按治療后30天進(jìn)行評(píng)定?！警熜гu(píng)定依據(jù)】按中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分評(píng)定。（-）腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）積分(1)兩項(xiàng)提問(wèn)：年齡；現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）均正確0項(xiàng)正確1都不正確，做以下檢查(2)兩項(xiàng)指令（可以示范）：握拳、伸掌； 睜眼、閉眼均完成3完成一項(xiàng)2都不能完成，做

7、以下檢杳(3)強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動(dòng)作6肢體回避7肢體伸直8無(wú)反應(yīng)92水平凝視功能正常0側(cè)視動(dòng)作受限2眼球側(cè)凝視43面癱正常0輕癱、可動(dòng)1全癱24.言語(yǔ)正常言語(yǔ)0基本可以交談，但有表達(dá)困難2簡(jiǎn)單交談3幾個(gè)單字式的聯(lián)系，借助表情、動(dòng)作5不能言語(yǔ)達(dá)意65上肢肩關(guān)節(jié)肌力V級(jí)正常0IV級(jí)1皿級(jí)抬臂高于肩2皿級(jí)平肩或以下3II級(jí)4I級(jí)50級(jí)66手肌力V級(jí)正常0IV級(jí)1HI級(jí)握空拳，能伸開(kāi)2ID級(jí)能屈指，不能伸3II級(jí)屈指不能及掌4I級(jí)指微動(dòng)50級(jí)67下肢肌力V級(jí)正常0IV級(jí)1D1級(jí)抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)2皿級(jí) 抬腿45。左右，踝及趾不能動(dòng)3U級(jí)腿抬離床，不足45°

8、;4I級(jí)水平移動(dòng)，不能抬50級(jí)68步行能力正常行走0獨(dú)立行走5米以上，跛行1獨(dú)立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5臥床6刃高分45,最低分0 ；輕型015 ；中型16 30 ；重型31以上（-）伴發(fā)疾病的積分1. 以下各項(xiàng)各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂12項(xiàng)增高，輕度氣管炎。2 以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮（5次/分），血脂三項(xiàng)增高，發(fā)熱37.5°C上下（不超過(guò)3天），頸部雜音。3 .以下各積3分：頻發(fā)期前收縮（15次/分），心電ST-T改變，高血糖，CT有雙側(cè)病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38°C或以上，超過(guò)3

9、天，消化道出血（黑便）。4. 以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺炎持續(xù)1周以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)（黑便）。（三）既往史的評(píng)分1 以下各項(xiàng)各積1分：年齡51 60歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，臥位生活， 無(wú)規(guī)律體育活動(dòng)，高鹽飲食，長(zhǎng)期飲酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕藥史。2 以下各積2分：年齡6170歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)支氣管感染史，長(zhǎng)期大量飲酒史，A史次）o3 .以下各積3分：年齡7180歲，TIA史（3次以上或有一次持續(xù)超過(guò)3小時(shí)），持續(xù)血壓高于 24.0 / 13.3KPa （180 / WOmmHg ）,肺心病史。4

10、.以下各積4分：年齡81歲以上，多定位多次 TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗 史，心衰史。（四）患者總的生活能力狀態(tài) （評(píng)定時(shí)的病殘程度）o級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助。4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。7級(jí)：植物狀態(tài)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .基本治愈：病殘程度為0級(jí)。2 .顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在 3級(jí)。3 .進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少8 20分。4. 無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增多不足8分

11、。5. 惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。6 .死亡。起立床訓(xùn)練【適應(yīng)癥】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦卒中或腦外傷引起的偏癱、脊髓損傷或疾患引起的截癱、小 腦疾患、腦癱等影響站立和行走功能的患者。2. 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者合并直立性低血壓，或預(yù)防直立性低血壓的發(fā)生?！窘砂Y】1患者病情尚處于不穩(wěn)定期。2. 下肢骨折未愈合者。3. 各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練頻度：一般為30min/次，1-2次/天。2. 起立床角度調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸增加。3. 訓(xùn)練過(guò)程中，治療師應(yīng)經(jīng)常測(cè)量患者的血壓和脈搏，如血壓降低、脈搏加快、出現(xiàn) 頭暈等不適，提示所調(diào)

12、整的傾斜角度不當(dāng)，應(yīng)立即恢復(fù)原傾斜角度或平臥位。吞咽障礙訓(xùn)練【臨床檢查】1飲水試驗(yàn)：伯82年洼田提出飲水試驗(yàn)，患者采取坐位，飲 30ml的常溫水觀察其全部飲完的時(shí)間及嗆咳等情況，具體見(jiàn)下表:I級(jí)一次飲完，無(wú)嗆咳、停頓，在5秒內(nèi)正常II級(jí)兩次飲完，無(wú)嗆咳、停頓，在5- 10秒內(nèi)可疑HI級(jí)一次飲完，但有嗆咳，在5 - 10秒內(nèi)異常IV級(jí)兩次飲完，但有嗆咳，5 10秒內(nèi)異常1| V級(jí)*部飲完有困難，屢屢嗆咳，在10秒以上異常2影像學(xué)檢查：腦血管疾病吞咽障礙的病變主要在腦部，因此必須作腦部CT或MRI檢查，根據(jù)這些檢查以明確腦血管病病灶是單發(fā)還是多發(fā)，在大腦半球 還是腦干部。腦干部的哪一水平，通過(guò)這些

13、檢查有助于區(qū)分真性球麻痹還是假 性球麻痹的吞咽障礙，以及康復(fù)預(yù)后的估計(jì)?！净A(chǔ)訓(xùn)練】1發(fā)音訓(xùn)練：如囑患者張口發(fā)“$音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“ W”音，然后再發(fā)“ WU”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“ f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡 起床后進(jìn)行，每次每音發(fā) 3次，連續(xù)5- 10次。通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。2. 舌部運(yùn)動(dòng)：囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔 5間作一次以上運(yùn)動(dòng)，每天 3次，分別于早、中、下午 進(jìn)行。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左

14、右運(yùn)動(dòng)。3. 臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰 部、口輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。4冰塊刺激：采用頭部 3060°前屈仰臥體位，先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、 舌根及咽部，然后咽下，開(kāi)始每天1次，逐漸增至每天23次。【進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力

15、，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。1進(jìn)食時(shí)的最佳體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒1530min,然后讓患者坐直（坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架）或頭稍前傾45°左右，這樣在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽 部進(jìn)入食道，或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。2食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣，再由營(yíng)養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁 等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。3進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。 每次進(jìn)入小