第六講醫(yī)院管理

1、第六章 醫(yī)院管理?依法執(zhí)業(yè) - 行政、醫(yī)務(wù)評審標準評審要點6.1.1 依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 , 按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè), 醫(yī)院及科室命名規(guī)范 ,無院中院 ? 行政6.1.1.1【C】院及科室命名規(guī)范 , 提供1. 依法登記取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗?醫(yī)院改變名稱 ?場所 ?法的診療項目與執(zhí)業(yè)許可人?診療科目 ?床位 ,能及時完成變更登記 ?證上核準的診療科目全2. 醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目相部相符 ?凡醫(yī)院內(nèi)命名為符?“中心” ?“研究所”等3. 醫(yī)院及科室命名規(guī)范 , 與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致?機構(gòu)者 , 均持有省級及以【

2、B】符合“ C”, 并上衛(wèi)生行政部門批準的, 接受社會與公眾監(jiān)1. 診療科目 ?診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所文件?督檢查 ?2. 醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件 ?【A】符合“ B”, 并無對外出租 ?承包科室及“院中院” ?6.1.2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律 ?法規(guī) ?規(guī)章?診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動? 醫(yī)務(wù)6.1.2.1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律 ?法 規(guī) ?規(guī)章 ?診療護理規(guī)范 的框架內(nèi)開展診療活動 ? ()【C】1. 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動 ?2. 開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求 ?3. 有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的

3、相關(guān)制度 ?4. 評審周期未發(fā)生群體性 ?組織性違規(guī)違紀事件 ?5. 衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到 需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改 ?【B】符合“ C”, 并 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責以 上醫(yī)療事故 ?【A】符合“ B”, 并職能部門對診療活動進行全程管理 , 發(fā)現(xiàn)問題 , 及時整改 ?6.1.2.2 醫(yī)院開展法律法規(guī)教育 , 有教育評價 ?【C】1. 有法律法規(guī)培訓計劃 ?課程安排及相關(guān)資料 ?2. 每年至少開展 2 次法律法規(guī)全員培訓 ?3. 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓 , 考核合格后方可上崗 ?【B】符合“ C”,

4、 并1. 進行培訓教育評價 , 提高培訓效果 ?2. 員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90%?【A】符合“ B”, 并 員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 100%?6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù) , 不超范圍執(zhí)業(yè) ? 醫(yī)務(wù)6.1.3.1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部具有執(zhí)業(yè)資格 , 注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或 符合衛(wèi)生行政部門相關(guān) 規(guī)定, 具有執(zhí)業(yè)資格的研 究生?進修人員在上級醫(yī) 師（ 含護理 ?醫(yī)技 ） 指導下 執(zhí)業(yè)?（）【C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定 ?2. 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格 , 注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相

5、關(guān)規(guī)定 , 按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動 ?3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生 ?進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理 ?醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè) ?【B】符合“ C”, 并1. 職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄 ?2. 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 ?3. 實習生 ?研究生 ?進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整 ?【A】符合“ B”, 并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè) ?超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動?6.1.4 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗 ?發(fā)布醫(yī)療廣告 ? 孫 宇6.1.4.1 按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定 按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗 , 發(fā)布的醫(yī)療信息真實可 靠?【C】1. 根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)年度校驗 ?2.

6、發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠 ?3. 發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準 , 符合法規(guī)要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息 ?醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理 ?2. 根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務(wù)信息 ?【A】符合“ B”, 并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核 ?發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整 , 未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信 息和醫(yī)療廣告 ?6.1.5 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責 , 并能及時修訂完善 , 職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制 度? 人 資6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī) 章制度 ?崗位職責和診療 規(guī)范?定期對職工進行培【C】1. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度 ?崗位職責 ?診療規(guī)范 ?2. 開

7、展全員培訓教育 , 提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性 ?3. 各部門和全體員工熟悉本部門 ?本崗位相關(guān)的規(guī)章制度 ?崗位職責和履職要訓與教育 , 提高職工認真 履行本崗位職責及執(zhí)行 相關(guān)規(guī)章制度自覺性 ?求 ?知曉率 80%?【B】符合“ C”, 并1. 各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責知曉率 90%?2. 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責?診療規(guī)范加強監(jiān)管 , 對存在問題及時反饋 , 有改進措施 ?【A】符合“ B”, 并 規(guī)章制度和崗位職責定期修訂 , 及時更新 ?明確管理職責與決策執(zhí)行機制 , 實行管理問責制 -煩請鄭總評審標準評審要點6.2.1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機

8、制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大 額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6.2.1.1 實行院長負責制 , 院級領(lǐng) 導應把主要精力用于醫(yī) 院管理工作 , 職責范圍明 確, 認真履責 ?【C】1. 實行院長負責制 ?院領(lǐng)導和職能部門管理職責與責任明確?2. 院領(lǐng)導班子及職能部門負責人共同參與研究?討論 ?決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題 ?3. 院領(lǐng)導深入科室 , 開展行政查房 ?4. 院領(lǐng)導定期將工作情況向職代會或全體員工述職 , 接受職工的評議 ?【B】符合“ C”, 并院長充分授權(quán) , 尊重職能部門職責和意見 ?【A】符合“ B”, 并

9、鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理 , 提出建議和意見 ?6.2.1.2 醫(yī)院應對重大決策 ?重要 干部任免 ?重大項目投資 ?大額資金使用等事項 ( 三重一大 ) 須經(jīng)集體討 論, 集體決策并按管理權(quán) 限和規(guī)定報批與公示 , 由 職工監(jiān)督 ?( )【C】1. 集體討論決定重大決策 ? 重要干部任免 ? 重大項目投資 ?大額資金使用等事 項 , 接受職工監(jiān)督 ?2. 重大事項實施前能獲得職代會通過 ,并在決議中有記載 ?3. “三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批 , 按信息公開規(guī)定予以公示 ?【B】符合“ C”, 并1. 多種渠道和方式公開“三重一大”信息 , 職工知曉率 80%2. 相關(guān)重大事項應事前

10、充分論證 ?【A】符合“ B”, 并 相關(guān)事項應充分征求并尊重員工意見 ?6.2.2 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理 , 各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制, 履行職責 , 實行管理問責制 ?6.2.2.1 醫(yī)院有明確的組織架構(gòu) 圖, 能清楚反映醫(yī)院組織 架構(gòu)?【C】有組織架構(gòu)圖 , 能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu) ?【B】符合“ C”, 并 組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工 ?【A】符合“ B”, 并醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖相符 , 并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新 ?6.2.2.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu) , 制定 全院性工作制度和流程 , 明確各部門職能劃分 , 體【C】1. 有全院性工作制度和流程 ,

11、 各部門職能劃分明確 ?2. 有各部門工作制度和流程 ?3. 能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整 , 及時更新 ?現(xiàn)分層管理 ?各部門據(jù)此 制定內(nèi)部工作制度和流 程?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核 ?調(diào)整 ?發(fā)布 ?2. 有多種渠道 （ 如編印成冊 ?上網(wǎng)等 ） 方便員工查閱 ?【A】符合“ B”, 并管理人員對本部門 ?本崗位工作制度 ?工作流程和崗位職責知曉率 100%,并自覺 落實執(zhí)行 , 成效良好 ?6.2.2.3 加強管理部門的效能建 設(shè) , 實行目標管理責任 制。?【C】1. 實行目標管理責任制 , 有考核辦法 ?2. 有指定職能部門負責效能建設(shè) , 提高執(zhí)

12、行力 ?3. 職能部門人員對本部門 ?本崗位管理責任目標的知曉率 80%?【B】符合“ C”, 并1. 對目標責任的落實情況有定期督導檢查 ?2. 落實目標考核獎懲措施 ?【A】符合“ B”, 并實現(xiàn)責任目標 , 取得良好成效 ?有目標責任制考核總結(jié)評價 ?6.2.3 各科室 ?部門責任明確 , 院長定期召開聯(lián)席會議 ?履行協(xié)調(diào)職能 ? 崔建6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰 當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié) 調(diào)機制 ?建立多部門共同 參與的聯(lián)席會議制度 , 定 期召開會議并有記錄 ?【C】1. 定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作 ,根據(jù)工作需要 , 召開跨部門工作會議 （如 職能部門間 ?院-科間 ?臨床

13、- 護理 ?臨床-醫(yī)技間等 ）, 建立溝通協(xié)調(diào)機制 ?2. 有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議 , 研究重大事項貫徹落 實及協(xié)調(diào)等工作 , 每季度至少召開 1-2 次, 并有記錄查詢 ?3. 每次會議有明確議題和明確牽頭部門 ?【B】符合“ C”, 并1. 會議重要決定能有效傳達到相關(guān)部門和員工 ?2. 效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查?追蹤落實 ?【A】符合“ B”, 并1. 溝通效果良好 , 促進團隊協(xié)作 ?2. 執(zhí)行會議決議有成效 ?6.2.4 管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章 , 參加管理知識教育與技能的培訓 ? 行政6.2.4.1 醫(yī)院與科室領(lǐng)導掌握現(xiàn) 行

14、的有關(guān)法律法規(guī)和部 門規(guī)章 , 并能夠定期參加 管理技能培訓 , 掌握管理 技能?【C】1. 醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)?管理知識教育與技能的培訓 ?2. 相關(guān)管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%,培訓時數(shù)每人每年不少于 12 個學時?【B】符合“ C”, 并 醫(yī)院至少能運用一至二項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具 ?【A】符合“ B”, 并醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行 , 將管理工具運用于工作實際并取得良好成效 有總結(jié)或醫(yī)院管理論文 ?專著發(fā)表 ?三?依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) , 確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 -崔建秘 書評審標準評審要點6.3.1 醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生

15、發(fā)展規(guī)劃 ?6.3.1.1 明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院 的功能任務(wù)與目標 ?【C】1. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標及功能任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃 , 保持一致 ?2. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標及功能任務(wù) , 應用多種途徑有效地教育全體員工 , 并向 患者 ?社會宣傳 ?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制定?2. 醫(yī)院的宗旨 ?愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率80%?【A】符合“ B”, 并1. 員工知曉醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標的內(nèi)涵 , 并能被患者感受和認可 ?2. 各項工作圍繞功能任務(wù)開展 , 并取得成效 ?6.3.2 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標 ?經(jīng)

16、營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?6.3.2.1 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標 ?經(jīng) 營方針與策略 , 與醫(yī)院的 功能任務(wù)相一致【C】1. 醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展與功能任務(wù)相一致 , 經(jīng)過論證與職工代表大會討論通過2. 床位擴展獲上級衛(wèi)生行政部門批準 ?【B】符合“ C”, 并 經(jīng)營方針與策略措施中能充分體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”與“非盈利性”的特征 ?【A】符合“ B”, 并 在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)中體現(xiàn)出三級醫(yī)院主導與示范作用（ 質(zhì)量?安全 ?技術(shù)支持 ）6.3.3 制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施 , 進行定期評價。6.3.3.1 制定中長期發(fā)展規(guī)劃并 組織實施 , 進行定期評 價?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院的愿景與目

17、標以及功能任務(wù) , 明確醫(yī)院規(guī)模 , 制定醫(yī)院遠期與中長 期規(guī)劃 ?2. 根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的發(fā)展規(guī)劃。3. 隨機了解院 ?科室領(lǐng)導知曉遠期與中長期規(guī)劃主要目標與相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃征求職工意見 , 經(jīng)過集體討論 , 由各部門參與共同 制定 ?2. 規(guī)劃內(nèi)容包括目標 ?實施方法 ?實施步驟 ?工作分工 ?相關(guān)預算以及年度安排 等 ?3. 科室員工對本科室的主要目標知曉率80%?【A】符合“ B”, 并 1醫(yī)院規(guī)劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。 2各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的 計劃任務(wù)知曉率 90%6.3.4.1 醫(yī)院

18、的近期執(zhí)行計劃能 傳達?落實到全體員工6.3.4 醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達 ?落實到全體員工 ?【C】1. 制定醫(yī)院年度計劃 , 能體現(xiàn)質(zhì)量與安全重要地位 ?2.根據(jù)醫(yī)院年度計劃制定各科室的年度計劃, 傳達?落實到全體員工 ?【B】符合“ C”, 并1. 年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過 ?2. 科室員工對本科室年度計劃的主要目標知曉率 80%?【A】符合“ B”, 并1. 各部門管理人員 ?各科室負責人對醫(yī)院年度計劃目標以及本部門?本科室的主要任務(wù)知曉率 95%（重點是質(zhì)量與安全 ）.2. 各部門管理人員 ?各科室負責人可展示與講解落實本部門?本科室主要任務(wù)的具體措施 95%.（ 重點是質(zhì)量

19、與安全 ）6.3.5 有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準 ,醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范 , 滿足 規(guī)模適宜 ?功能完善 ?布局合理 ?流程科學 ?環(huán)保節(jié)能 ?安全運行的要求 ? 宋院 長6.3.5.1 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 經(jīng)相關(guān)部門批準 ?【C】1. 有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準 ?2. 按國家法律 ?法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目?在建項目及大型維修項目 ?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符 ?2. 各建設(shè)項目檔案完整 ?【A】符合“ B”, 并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理 , 重大項目實行第三方審計 , 接受有關(guān)部門監(jiān)督 ,

20、未 發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī) ?違紀 ?違法案件 ?6.3.5.2 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè) 標準和消防規(guī)范 , 滿足規(guī) 模適宜 ?功能完善 ? 布局 合理 ? 流程科學 ?環(huán)保節(jié) 能?安全運行的要求 ?【C】1. 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范 ?2. 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要 , 符合衛(wèi)生學要求 ?【B】符合“ C”, 并新建 ?改建?擴建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念, 滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要 , 做到持續(xù)改進 ?【A】符合“ B”, 并 醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求 , 通過環(huán)境評估 ?四?人力資源管理 - 人資黃主任評審標準評審要點6.4.1 建立健全以聘用制度

21、和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度, 人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要 ?6.4.1.1 設(shè)置人力資源管理部門 , 人事管理制度健全 ?【C】1. 設(shè)置專職人力資源管理部門 , 職責明確 ?2. 有人事管理制度與程序 , 并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新 .3.人事制度完整健全 ,通過多種渠道公布 , 方便職工查詢 ?【B】符合“ C”, 并1. 相關(guān)人員對本部門 ?本崗位的履職要求知曉率 80%?2. 建立健全全員聘用制度和崗位管理制度 ?【A】符合“ B”, 并人力資源部門組織健全 , 制度完善 , 能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要 ?6.4.1.2 醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī) 劃?人才

22、梯隊建設(shè)計劃和 人力資源配置方案 ?【C】1. 有人力資源發(fā)展規(guī)劃 , 符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求2. 有人才梯隊建設(shè)計劃 , 符合持續(xù)發(fā)展需要 ?3. 有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案 ?4. 有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序 ?【B】符合“ C”, 并1. 有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實 ?2. 人才梯隊合理 , 滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要 ?3. 人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實 ?4. 按照人力資源配置調(diào)整標準和程序 , 根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置 ?【A】符合“ B”, 并人才梯隊建設(shè) ?人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求 求?, 符合相關(guān)標準要6.4.

23、1.3 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置 及其結(jié)構(gòu)適應醫(yī)院規(guī)模 任務(wù)的需要 ?【C】 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理 , 至少應達到 ?（ 1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15 1。（ 2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù) 70%。（ 3）護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù) 50%。（ 4）病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4 1【B】符合“ C”, 并 病房護士：實際開放床位 0 6 1?！続】符合“ B”, 并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要 , 與實際開放床位規(guī)模相一致 ?6.4.1.4 專業(yè)技術(shù)人員具備相應 崗位的任職資格 ?【C】1. 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應崗位的任職資格, 執(zhí)業(yè)注冊地點在本院?2.

24、主要臨床 ?醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員 , 配備主任醫(yī)師 / 或正高職稱的 科室 70%?3. 試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行 ?【B】符合“ C”, 并1. 有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序 ?2. 有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料 ?（ 經(jīng)過審核認證的復印件 ）【A】符合“ B”, 并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管 , 無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè) ?超范圍執(zhí)業(yè) ?6.4.1.5 有人員緊急替代機制 , 以 保持病人獲得連貫診療 ?【C】1. 有院 ?科兩級有人員緊急替代程序與替代方案?2. 有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式 ?3. 相關(guān)人員知曉相應的緊急替代程序和方案 ?【B】符合“

25、C”, 并主管職能部門按照制度和流程 , 落實監(jiān)督檢查 , 有監(jiān)管記錄 ?【A】符合“ B”, 并人員緊急替代機制落實到位 , 保障醫(yī)療工作的正常運行 ?6.4.2 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定 ?聘用?考核 ?評價管理體系 , 建立專業(yè)技術(shù)檔案 ?6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì) 的認定與聘用 ?【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案 , 并存有個人的資 質(zhì)文件 （經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證 ?文憑 ?學位?教育和培訓等資料復印件 ） ?2. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責, 并具備必須的技術(shù)能力 ?3. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責和履職要求 ?【B】符合“ C”

26、, 并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括: 業(yè)務(wù)水平 ?工作成績和職業(yè)道德） 進行重新審核評估 ?2.有高危操作項目 （含手術(shù) ）授權(quán)制度與程序 , 結(jié)果納入個人技術(shù)考評檔案 ?3. 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價 ?【A】符合“ B”, 并 職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管, 進行授權(quán)后的追蹤與成效評價,作為個人考核 ?聘用依據(jù) ?6.4.2.2 外來短期工作人員的技 術(shù)資質(zhì)管理 ?【C】1. 有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定?規(guī)范與程序 ?2. 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)?外來訪者的資質(zhì)管理制度 , 并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符 ?3.

27、對國內(nèi) ?外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后 果承擔責任 ?【B】符合“ C”, 并國內(nèi) ?外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時, 事先取得病人書面知情同意?【A】符合“ B”, 并 職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進行監(jiān)管 , 有詳細的監(jiān)管記錄 , 有 工作質(zhì)量追蹤與成效評價 ?6.4.3 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓 ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 ?繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施?6.4.3.1 實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 崗前培訓制度 ?【C】1. 有新員工崗前培訓制度 ?2. 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗 ?轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度 ?3. 有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工

28、作 ?【B】符合“ C”, 并1. 有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱?教學計劃 ?2. 有培訓考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案 ?3. 有完整的崗前培訓資料 ?【A】符合“ B”, 并有崗前培訓教學質(zhì)量評價和崗前培訓的效果評價 , 持續(xù)改進崗前培訓工作 ?6.4.3.2 實施住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓?【C】1. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度 ?規(guī)范及實施記錄 ?2. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理機構(gòu)和管理人員 , 負責該項工作 ?3. 本院住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 ?【B】符合“ C”, 并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 , 能夠接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù) ?【A】符合“

29、B”, 并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓監(jiān)管和評價 , 不斷提高培訓質(zhì)量 ?6.4.3.3 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 繼續(xù)教育制度 ?【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部 ?教育部繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定 （試行）要求, 制定本院繼續(xù)醫(yī)學教 育方案 , 實施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學教育 ?2. 有繼續(xù)醫(yī)學教育組織機構(gòu) , 有職能部門負責具體組織實施 ?3. 有保障繼續(xù)醫(yī)學教育的資金投入和完善的設(shè)備設(shè)施 ?4.有定期的繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查 ,持續(xù)改進工作 , 檢查結(jié)果與科室 ?個人考核 掛鉤 ?5. 有繼續(xù)醫(yī)學教育信息庫 , 有包括全院 ?科室 ?個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)計?評價 ?考核等資料 ?【B】符合“ C”, 并1. 全院衛(wèi)

30、生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率90%?2. 近 3 年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目 6 個或承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目 3 個 ?【A】符合“ B”, 并1. 全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率95%?2. 近 3 年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目9個或國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目6 個?6.4.4 加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng) , 有學科帶頭人選拔與激勵機制 ?6.4.4.1 加強重點專科的學科建 設(shè)和人才培養(yǎng) ?【C】1. 有臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃 ?2. 有學科帶頭人選拔與激勵機制 ?3. 有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊 ?4. 有臨床重點?？婆嘤c支持措施 , 包括經(jīng)費投入等 ?【B】符合“ C”,

31、并 獲省 （市） 級臨床重點?？??【A】符合“ B”, 并 獲國家級臨床重點專科 ?6.4.4.2 重點?？茙ь^人專業(yè)技 術(shù)水平領(lǐng)先 ?【C】1. 重點?？频膶W科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平處在全國或本省?本地區(qū)先進之列 ?2. 重點?？频膶W科帶頭人具備舉辦國家級或本省?本地區(qū)繼續(xù)教育項目的能力（ 近三年案例 ）?【B】符合“ C”, 并1. 重點專科的學科帶頭人為省級專業(yè)學術(shù)組織的主要成員（常委以上 ）?2. 重點?？茖W科帶頭人的學術(shù)成果中臨床類 50%?【A】符合“ B”, 并1.重點專科的學科帶頭人為國家級專業(yè)學術(shù)組織的主要成員 （常委以上 ）?2. 重點?？萍夹g(shù)能力輻射以及學術(shù)成果轉(zhuǎn)化成效顯著

32、 ?6.4.5 貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護措施、應急預案、處理與改進 的制度，上崗前進行職業(yè)安全防護教育。6.4.5.1【C】貫徹與執(zhí)行中華人民共1. 有職業(yè)安全防護應急預案、職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施，并落實?和國勞動法 等國家法律法規(guī)的要求 , 建立與完善2. 有職業(yè)安全防護的教育培訓和職業(yè)安全檢測制度，并落實 ?職業(yè)安全防護與傷害的措施 ? 應急預案 ?處理與3. 有職能部門負責職業(yè)安全管理 ?改進的制度 , 上崗前有職 業(yè)安全防護教育 ?【B】符合“ C”, 并1. 有員工的個人健康檔案 ?2. 有高危崗位的個人安全監(jiān)測記錄檔案 ?【A】符合“ B”,

33、 并主管的職能部門有監(jiān)管記錄 ?職業(yè)損害根因分析 ?職業(yè)安全評價 , 制定改進措施 并得到落實 ?五?信息與圖書管理 - 信息 行政 病案評審標準評審要點6.5.1 有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組 , 有負責信息管理的專職機構(gòu) , 建立各部門間的組織協(xié) 調(diào)機制 , 制訂信息化發(fā)展規(guī)劃 , 有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度 ?6.5.1.1 建立以院長為核心的信 息化管理組織及負責信 息管理的專職機構(gòu) ?【C】1. 有院級信息化領(lǐng)導機構(gòu) , 有明確的職責并定期召開專題會議 ?2. 依據(jù)醫(yī)院規(guī)模 , 設(shè)置信息管理專職機構(gòu)和人員 ?【B】符合“ C”, 并1.院信息化領(lǐng)導機構(gòu)定期召開多部門的

34、信息化建設(shè)專題會議, 每年至少 1次, 有記錄 ?2. 建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制 ?【A】符合“ B”, 并不斷完善信息使用和管理工作 , 運行良好 , 各部門對信息工作滿意 ?6.5.1.2 制定信息化建設(shè)中長期 規(guī)劃和年度工作計劃 ?【C】1. 有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃 ?2. 信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致 ?【B】符合“ C”, 并規(guī)劃內(nèi)容應包括實施方法 ?實施步驟 ?工作分工 ?經(jīng)費預算等 ?【A】符合“ B”, 并年度目標明確 , 量化可行 , 有追蹤機制 ?6.5.1.3 有保障信息系統(tǒng)建設(shè) ?管 理的規(guī)章制度 ?【C】1. 多部門共同參與制定保

35、障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)?管理和信息資源共享的相關(guān)制度?2. 醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應 ?【B】符合“ C”, 并 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度 ?【A】符合“ B”, 并 有效執(zhí)行 , 效果良好 ?6.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù) ?系統(tǒng)?準確地采集 ?存儲 ?傳遞?處理相關(guān)的信息 ,為醫(yī)院管理 ?臨床醫(yī)療和服 務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐 ?6.5.2.1【C】管理信息系統(tǒng)應用滿足有醫(yī)院管理信息系統(tǒng) (HMIS) 和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng) (HRP)以及相關(guān)子系統(tǒng)醫(yī)院管理需求 ?(如辦公信息管理 ?患者咨詢服務(wù) ?自助服務(wù)等 )為醫(yī)院管理提供全面支撐

36、 , 滿足醫(yī)院管理需求 ?【B】符合“ C”, 并 有決策支持系統(tǒng) (DSS)?【A】符合“ B”, 并信息系統(tǒng)能準確收集 ?整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料, 及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表 ?6.5.2.2 臨床信息系統(tǒng)應用滿足 醫(yī)療工作需求 ?【C】1. 有臨床信息系統(tǒng) (CIS), 建立基于電子病歷 (EMR)的醫(yī)院信息平臺 ?2. 平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動 , 豐富和積累臨床醫(yī)學知識 ,并提供臨床 咨詢 ?輔助診療 ?輔助臨床決策 , 以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率 ?3. 平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng) ?病人床邊系統(tǒng) ?醫(yī)生工作站系統(tǒng) ?實驗室系統(tǒng) ? 藥物咨詢等系統(tǒng) ?【B】符合“

37、 C”, 并1. 規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達 , 支持臨床文檔架構(gòu) (CDA)?2. 有門診預約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng) ?【A】符合“ B”, 并 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求 , 符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范 ?6.5.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享; 符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范 ;按照政府的要求 , 支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換 ?6.5.3.1 根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定 , 實現(xiàn) 信息互聯(lián)互通 ?交互共享 ?【C】1. 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范,具備信息集成與交互共享功能 ?2. 具備院內(nèi)各部門 ?各科室的信

38、息共享 ?3. 具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng) ?衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換 ?【B】符合“ C”, 并 持續(xù)改進信息共享與交互質(zhì)量 ?【A】符合“ B”, 并實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換 ( 電子數(shù)據(jù)上報 ?醫(yī)療機構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享 ) ?6.5.4 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理 , 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全 ,保護患者 隱私?推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理 , 落實突發(fā)事件響應機制 , 保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性 ?6.5.4.1 加強信息系統(tǒng)的安全保 障和患者隱私保護 ?【C】1. 實施國家信息安全等級保護制度 , 有落實的具體措施 ?2. 有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案 ?3.信息

39、系統(tǒng)運行穩(wěn)定 ?安全 ,具有防災備份系統(tǒng) , 實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控 , 有防病毒 ? 防入侵措施 ?4. 實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理 ,信息安全采用身份認證 ?權(quán)限控制 ( 包括數(shù) 據(jù)庫和運用系統(tǒng) ) ?病人數(shù)據(jù)使用控制 ?保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私 ?【B】符合“ C”, 并1.有安全監(jiān)管記錄 ,定期分析 ,及時處理安全預警 , 持續(xù)改進安全保障系統(tǒng) ? 2. 有信息安全應急演練 ?【A】符合“ B”, 并 信息系統(tǒng)安全保護等級不低于第二級 ?6.5.4.2 加強信息系統(tǒng)運行維護 ?【C】1. 有信息網(wǎng)絡(luò)運行 ?設(shè)備管理和維護 ?技術(shù)文檔管理記錄 ?2. 有信息系統(tǒng)變更 ?發(fā)布 ?配置管理

40、制度及相關(guān)記錄 ?3. 有信息系統(tǒng)軟件更新 ?增補記錄 ?4.有信息值班 ?交接班制度 ,有完整的日常運維記錄和值班記錄 , 及時處置安全 隱患 ?【B】符合“ C”, 并1. 有信息系統(tǒng)運行事件 （如系統(tǒng)癱瘓 ） 相關(guān)的應急預案并組織演練 ,各部門各科 室有相應的應急措施 , 保障全院運營 , 尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不受影 響?2. 有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進的方案和措施 ?【A】符合“ B”, 并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄 ,及時處理預警事件 , 定期進行信息系統(tǒng)運行維 護評價和改進方案 , 并組織落實 ?6.5.5 有針對信息化的資金和人力資源保障?信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊 ,

41、 應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃 ?建設(shè)?維護和管理的需要相匹配 ?6.5.5.1 信息化建設(shè)有經(jīng)費保障 ?【C】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求, 有信息化建設(shè)及運行維護的年度預算 ?【B】符合“ C”, 并 信息建設(shè)年度預算執(zhí)行良好【A】符合“ B”, 并 加強信息建設(shè)經(jīng)費審計與監(jiān)管, 保障投入效益 ?6.5.5.2 信息系統(tǒng)專職 技術(shù)人員配置合理并有 專業(yè)培訓 ?【C】1. 專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要 ?2. 崗位設(shè)置合理 , 崗位職責 ?技術(shù)等級明確 , 形成技術(shù)梯隊 ?3. 有人員錄用 ?教育培訓 ?授權(quán)審批 ?人員離崗和人員考核制度 ?【B】符合“ C”, 并 專職技術(shù)人員每年專

42、業(yè)技術(shù)培訓時間不低于 20 學時 ?【A】符合“ B”, 并對專職技術(shù)人員加強監(jiān)管 , 有工作日志 ?考核記錄和完整的技術(shù)檔案 ?6.5.6 根據(jù)臨床 ?教學?科研和管理的需要 ,有計劃 ?有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻 ,開展 多層次多種方式的讀者服務(wù)工作 , 提高信息資源的利用率 ?6.5.6.1 圖書館基本設(shè)置和藏書 數(shù)量能滿足臨床科研教 學需求 , 實施支持網(wǎng)上預 約 ?催還 ?續(xù)借和館際互 借, 能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學文 獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù) ?【C】1. 有醫(yī)學圖書館工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務(wù)制度 ?2.藏書數(shù)量符合要求 （包括電子圖書 ）不低于 3000冊/ 百名衛(wèi)技人員 ?

43、3. 提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù) （中文 ?外文）?【B】符合“ C”, 并 有網(wǎng)上圖書預約 ?催還 ?續(xù)借和館際互借 ?【A】符合“ B”, 并開展定題檢索 ?課題查新 ?信息編譯和分析研究以及最新文獻報道等信息服務(wù) 工作 ,滿足臨床 ?教學 ?科研?管理和員工的需求 ?六?財務(wù)與價格管理 - 財務(wù)部牟主任評審標準評審要點6.6.1 執(zhí)行中華人民共和國會計法 ?中華人民共和國預算法 ?中華人民共和國審計法 ?醫(yī)院 會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法規(guī)制度 , 財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理 ?人員配置到位 , 財務(wù)管理體制 ?經(jīng)濟 核算規(guī)范 ,財務(wù)制度健全 , 財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動 ?6.6

44、.1.1 執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī) , 財務(wù) 管理制度健全 , 財務(wù)管理 體制和機構(gòu)設(shè)置合理 ?【C】1. 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求 , 制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度 , 并根據(jù)政策法規(guī)變 動情況及時更新 ?2.實行“統(tǒng)一領(lǐng)導 , 集中管理”的財務(wù)管理體制 ,醫(yī)院財務(wù)活動在院長及總會計 師領(lǐng)導下 , 由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理 ?3. 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責任制 ?4. 有月度 ?季度 ?年度財務(wù)報告 ?5. 年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計 ?6. 相關(guān)人員知曉本部門 ?本崗位的制度要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 定期開展財務(wù)管理制度的培訓與教育 , 對更新后財務(wù)管理制度有培訓的記錄 ?2. 財務(wù)監(jiān)

45、督實行事前 ?事中 ?事后監(jiān)督相結(jié)合 , 日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合 , 并 接受上級有關(guān)部門監(jiān)督 ?【A】符合“ B”, 并1. 無違法違規(guī)案件 , 無“小金庫” ?2. 有定期財務(wù)管理總結(jié)分析報告 , 持續(xù)改進財務(wù)工作 ?6.6.1.2 財務(wù)管理人員配置合理 , 崗位職責明確 ?【C】1. 財務(wù)人員配置到位 , 會計人員持證上崗 ?2. 各級各類人員有明確的崗位職責 ?3. 相關(guān)人員知曉本部門 ?本崗位的履職要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 財務(wù)部門負責人有會計師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少從事會計工作 5 年以 上經(jīng)歷 ?2. 有人員業(yè)務(wù)培訓計劃和執(zhí)行記錄 ?【A】符合“ B”, 并 重

46、要崗位有輪轉(zhuǎn)機制 , 轉(zhuǎn)崗前進行新崗位上崗培訓 ?6.6.2 有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序 , 實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度 會計師制 ?醫(yī)院實行總6.6.2.1【C】有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策1. 有經(jīng)濟活動決策機制和程序 ?機制和程序 , 實行重大經(jīng) 濟事項集體決策制度和 責任追究制度 ?2. 有重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度 ?【B】符合“ C”, 并1. 對重大經(jīng)濟事項決策實行權(quán)限管理 ?分級負責 ?2. 重大經(jīng)濟項目有詳實 ?合理的立項論證報告 ?【A】符合“ B”, 并對重大經(jīng)濟項目有跟蹤評價 ?成本效益分析和審計 , 向職代會報告 ?6.6.2.2 醫(yī)院實行總會

47、計師制 ?【C】1. 醫(yī)院實行總會計師制 , 根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度規(guī)定明確總會計師的職責和權(quán) 利?2. 總會計師知曉本崗位的履職要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 總會計師承擔相應的財務(wù)活動領(lǐng)導和管理責任 ?2. 醫(yī)院對總會計師履職有保障機制 ?【A】符合“ B”, 并財務(wù)管理與監(jiān)督體系完善 , 財務(wù)管理規(guī)范有序 , 有持續(xù)改進 ?6.6.3 實行成本核算 , 降低運行成本 ?控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模 , 降低財務(wù)風險 ,加強資產(chǎn)管理 , 提高資產(chǎn)使用效益6.6.3.1實現(xiàn)成本核算 , 降低運行 成本?【C】1. 有成本管理相關(guān)制度 ?2. 加強成本控制 , 建立健全成本定額管理 ? 費用審核等相關(guān)制度

48、 , 施, 控制成本費用支出 ?3. 有專職成本核算人員負責成本核算工作 , 有崗位職責 ?采取有效措【B】符合“ C”, 并1. 建立科學 ?精細的科室成本核算 ? 醫(yī)療服務(wù)項目成本核算 ?病種成本核算 ?床日和診次成本核算 ?2. 按時完成成本核算月報表 , 有季度 ?半年和年度成本分析報告 ?【A】符合“ B”, 并根據(jù)成本分析報告 , 向醫(yī)院管理層提交相關(guān)建議 , 控制成本費用支出 成本效益 ?, 提高醫(yī)院6.6.3.2【C】控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模 , 加強1. 有收支結(jié)余管理 ?流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度 ?資產(chǎn)管理 , 提高國有資產(chǎn)2. 嚴格控制對外投資 , 對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的對外投資

49、經(jīng)過充分論證并獲上級使用效益 ?有關(guān)部門批準 , 并進行專項監(jiān)督管理 ?3. 有流動資產(chǎn) ?固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度 債按規(guī)定審批 ?, 非流動負【B】符合“ C”, 并 有對醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機制 , 定期分析評價 , 保障國有資產(chǎn)保值增值 ?【A】符合“ B”, 并有根據(jù)監(jiān)管評價建議 , 持續(xù)改進資產(chǎn)管理工作 , 資產(chǎn)負債率 ?流動比率 ?速動比 率等指標控制在合理范圍內(nèi) ?6.6.4 全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系 統(tǒng)信息準確。6.6.4.1 按照有關(guān)政策規(guī)定 , 合理 配置醫(yī)院價格管理部門 和人員 ?【C】1.

50、有價格管理部門 , 制訂和落實相應制度 ?2. 有價格管理專 （兼）職人員和相應的崗位職責 , 能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策 ?【B】符合“ C”, 并 合理配置價格管理人員 , 滿足工作需要 ?【A】符合“ B”, 并 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄 ?6.6.4.2 健全?完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī) 藥價格管理機制和醫(yī)藥 價格管理制度 ?【C】1. 全面落實價格公示制度 , 提高收費透明度 ?2、有明確的價格管理工作流程。3. 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機度和價格管理制度 ?4. 有醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施 ?【B】符合“ C”, 并 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度， 持續(xù)改進和優(yōu)化

51、價 格管理工作質(zhì)量與流程。【A】符合“ B”, 并 定期對各部門、各科室的價格執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。6643 積極開展并不斷改進醫(yī) 院內(nèi)部價格管理工作?！尽?根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格，準確維護醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息。2有保障醫(yī)藥價格信息管理系統(tǒng)價格信息真實、準確的措施。提供價格咨詢 服務(wù)。3有價格投訴處置機制和處理程序，有專人負責價格投訴處置工作，處理及 時?！尽糠稀啊?，并1開展醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復核落實到位，及時糾正 不規(guī)范收費行為。2有價格投訴分析報告，提出整改意見?！尽糠稀啊?，并 落實整改措施，持續(xù)改進價格管理工作，無違規(guī)收費。6.6.5 執(zhí)行中

52、華人民共和國政府采購法?中華人民共和國招標投標法及相關(guān)規(guī)定, 執(zhí)行藥品 ?高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策 ?6.6.5.1 按照相關(guān)規(guī)定建立詳細 的藥品及高值耗材采購 制度和流程 , 有嚴格管理 和審批程序 ?【C】1. 按照相關(guān)規(guī)定建立醫(yī)院藥品及高值耗材采購制度和流程 ?2. 所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購, 做到公開 ?公正?透明 ?3. 對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序 ?【B】符合“ C”, 并 職能部門應對招標采購項目執(zhí)行情況進行管理 ?【A】符合“ B”, 并 無相關(guān)違規(guī)違紀違法事件 ?6.6.6 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制 ,實施內(nèi)部和外部審計制

53、度 , 有工作制度與計劃 ,對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期 評價與監(jiān)控 , 審計結(jié)果對院長負責 ?6.6.6.1 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控 制, 實施內(nèi)部和外部審計 制度 , 有工作制度與計 劃, 對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行 定期評價與監(jiān)控 , 審計結(jié) 果對院長負責 ?【C】1. 有醫(yī)院內(nèi)部審計制度 ?2. 有醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)及專職的審計人員 , 有明確的崗位職責 ?3. 有年度內(nèi)部審計計劃 , 對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進行內(nèi)部審計 ; 對政府采購項 目?重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督?！綛】符合“ C”, 并醫(yī)院年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)注冊會計師審計， 有注冊會計師簽發(fā)“醫(yī)院年度財 務(wù)審計報告” ?【A】符合“ B”,

54、 并1、醫(yī)院對審計報告相關(guān)意見和建議有整改的措施及成效追蹤?2、向職工代表大會報告審計工作情況。6.6.7 按照中華人民共和國預算法和財政部門?主管部門關(guān)于預算管理的有關(guān)規(guī)定 , 科學合理編制預算, 嚴格執(zhí)行預算 , 加強預算管理 ?監(jiān)督和績效考評 ?6.6.7.1 按照預算管理制度 , 編制 醫(yī)院年度預算 ?【C】1. 建立健全預算管理制度 , 包括預算編制 ?審批 ?執(zhí)行 ?調(diào)整 ?決算 ?分析和考核 等制度 ?2. 醫(yī)院所有收支全部納入預算管理 , 實行全面預算管理 ?【B】符合“ C”, 并 按規(guī)范程序進行預算編制 ?審批和調(diào)整 ?【A】符合“ B”, 并 有定期進行預算制度執(zhí)行情況進行監(jiān)管，提高預算管理水平。6.6.7.2【C】嚴格執(zhí)行預算 , 加強預決 算管理和監(jiān)督 ?1. 醫(yī)院嚴格執(zhí)行批復的預算 , 并將預算逐級分解 ,落實到責任科室和責任人 ?2. 定期進行預算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核 ?3. 按照規(guī)定及時編制年度決算報財政部門審核 ?4. 根據(jù)財政部門對決算批復意見及時調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù) ?【B】符合“ C”, 并將部門預算執(zhí)行結(jié)果 ?成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜 合考核內(nèi)容 , 定期進行考核 ?【A】符合“ B”