住院病案首數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范暫行課案

1、住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第一章 基本要求第一條 為提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信 息化管理，為醫(yī)院、專科評(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、 高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)中華人民 共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法、病歷書寫基本規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)，制定 本規(guī)范。第二條 住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、 數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格 中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過程信息、診療信 息、費(fèi)用信息。第三條 住院病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范， 項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條 住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)

2、量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家 計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條 住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操 作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-10, 手術(shù)和操作 編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-9-CM-3 。使用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ）開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，1應(yīng)當(dāng)使用臨床版 ICD-10 和臨床版 ICD-9-CM-3第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度， 確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。第二章 填寫規(guī)范第八條 入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院 時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡 患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精

3、確到分鐘。第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診 斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇 本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間 最長(zhǎng)的疾病診斷。第十一條 主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷 作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一 致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高 度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診2斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常

4、的檢查結(jié)果作為主要診 斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表 現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，貝y選擇該臨床表 現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則 該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥 或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按 第十條選擇主要診斷。第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選 擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針

5、對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的， 即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡 性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷3第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或 合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩 情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（ G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、 胎兒和分娩情況等。第十五條 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要 治療的損傷作為主要診斷。第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為 主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面

6、積最大部位的診斷為主要 診斷。第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診 斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、 體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病， 后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾 種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是 入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第十九條 填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后 填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??； 先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十條 下列情況應(yīng)當(dāng)

7、寫入其他診斷：4入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉 及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常 所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú) 其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將 影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診 斷。第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、 疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù) 一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填 寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí) 間順序逐行填寫。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診