檔案和信息管理制度

1、1檔案和信息管理制度本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。1.經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況,提出改進(jìn)意見(jiàn),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.負(fù)責(zé)病案的回收、 裝訂、 錄入電腦、 上架調(diào)閱、 查證、 檢索工 作；3.查找再次入院的病案號(hào)， 保證病案的供應(yīng)， 辦理借閱手續(xù)。 提 供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀 和火災(zāi)。工作程序1.日常管理(1)凡出院病案， 應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè) 錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和

2、歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重 復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。2(6)每月病案錄完后，做一次軟盤(pán)備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為 科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢(xún)，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介 紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生收入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng)(1)患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，

3、 應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔， 必須借出時(shí) 經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3)非醫(yī)教人員， 不得查閱病案， 進(jìn)修醫(yī)師查閱病案， 須經(jīng)科主任 批準(zhǔn)。(4)下列情況可提供病案， 但必須于當(dāng)日歸還： 尸體解剖； 核對(duì)標(biāo) 本；醫(yī)療糾紛經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料。3.病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD編碼。(2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)， 由值班人員一并3送 交出院者病案， 住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。 無(wú)出院者的病案， 住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回

4、收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修， 質(zhì)控室審修完畢 后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。(5)特別情況較急出院者， 病房不能立即填寫(xiě)完的病案， 由科主任 注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫(xiě)。(6)送轉(zhuǎn)交病案單位， 無(wú)接收部門(mén)人簽字， 如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟 失，由送轉(zhuǎn)交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。8)病案室要按月、 季、 年排查出院病案歸檔情況， 有權(quán)利到臨床 科室查詢(xún)未歸病案下落。 按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。5.病案借閱(1)本

5、院醫(yī)教人員因醫(yī)療、 教學(xué)、 科研需要參閱病案時(shí)， 應(yīng)在病案 室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單；10份以?xún)?nèi)由 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能 歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。4(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3)院外和本院非醫(yī)教人員， 不能也不得查閱病案。 進(jìn)修醫(yī)師查閱 病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(4)患者在門(mén)診需參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)， 由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明， 摘錄治療過(guò) 程，病案概不外借。(5)醫(yī)療糾紛病案， 需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)， 可提供復(fù)制材料。 法醫(yī)鑒 定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。6.病歷質(zhì)量控制(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室節(jié)、 假日時(shí)間順 延。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后， 通知科室去質(zhì) 控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。(2)對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師， 由科主任、 質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)， 集中時(shí)