腹腔鏡手術的十項基本原則

1、1/ 15下載文檔可編輯腹腔鏡手術的十項基本原則1 鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標和監(jiān)視器 構成整臺手術的中軸線。 人員站位和穿刺孔均應 圍繞著該中軸線設計、實施。2 平肘站位原則： 調(diào)節(jié)手術臺使病人造氣腹后 前腹壁的高度與術者90度屈肘持平，可最大限 度地減輕術者操作時的疲勞程度， 最符合人體工 程學基本原理。3 上肢等長原則：手術臺上的各種纜線（沖吸 管線、電刀線、光纜、攝像纜線等）固定點以上 的長度與術者上肢等長， 大致等于術者身高減去100厘米。4 三角分布原則： 腹腔鏡與術者左右手操作孔 盡可能地分布成倒的平面等邊三角形， 其它輔助 操作孔圍繞著該核心三角根據(jù)手術需要靈活布560度交

2、角原則：指術者左右手器械在靶目 標內(nèi)配2/ 15下載文檔可編輯合操作時的交角越接近60度就越符合人 體工程學原理。6 自下而上原則： 由于腹腔鏡手術的視覺入路 與傳統(tǒng)開腹手術的視角中心發(fā)生90度的轉(zhuǎn)移， 因此，腹腔鏡手術多從靶目標的正下方開始向其 前下和后下方解剖游離， 而開腹手術則多自靶目 標的正前方開始向其前下和前上方分離解剖。7 梯度凝固原則：使用電刀、超聲刀等電外科 設備凝切管狀組織結(jié)構時采用6-8-10的凝切手 法可使其斷端形成較長的蛋白凝固梯度， 盡可能 地減少術中和術后因管腔內(nèi)壓力變化導致的斷 端凝痂脫落而發(fā)生手術并發(fā)癥的危險性。8 血供守恒原則： 當某一靶目標的主供血管較 常人

3、細小時應高度警惕其側(cè)支、變異支或穿通支 血管的3/ 15下載文檔可編輯存在。9.階段遞進原則： 開展腹腔鏡手術時應本著由 易到難、由簡到繁、循序漸進的原則逐步進行。 切忌在基本功不扎實時的“大躍進”，否則會放“衛(wèi)星”不成、成“流星”。10全面優(yōu)化原則：即充分考慮病人的實際病情、 術者擁有的技能和各種客觀的物質(zhì)條件，為每一 位病人優(yōu)化設計理念與手術目的、優(yōu)化麻醉與手 術方式、優(yōu)化應用程序。外科腹腔鏡手術技巧與方法(2011-11-16(2011-11-16 07:56:32)07:56:32)轉(zhuǎn)載標簽： 分類： 婦科微創(chuàng)腹腔鏡宮施夾 腔鏡陰式盆底通道分離4/ 15下載文檔可編輯腹腔鏡縫合健康外科

4、腹腔鏡手術技巧與方法（轉(zhuǎn)）分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術，但腹腔鏡外科手術 與傳統(tǒng)開腹手術在操作技術方面卻截然不同。 因此，要掌握腹腔鏡手 術操作技術，一定要經(jīng)過技術訓練，有一個逐步適應的過程。腹腔鏡外科技術訓練應包括模擬訓練、動物試驗及臨床實踐三個過程。（1 1）模擬訓練: : 利用腹腔鏡手術訓練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器 圖像進行腹腔鏡手術技術訓練。 目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓中心都具 備這樣的設備，有的培訓中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。腹腔鏡模擬訓練應包括以下內(nèi)容 : :1手眼協(xié)調(diào)訓練 : :在訓練箱內(nèi)放入 2 2 個塑料盤子，其中 1 1 個盤子里裝 有許多黃豆大小的橡

5、膠顆?；蛩芰项w粒（也可以用花生等物品代 替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一 個盤子里 ; ;或向訓練箱內(nèi)放5/ 15下載文檔可編輯入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形 剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩(wěn)、準、輕、快。 扶鏡者應根據(jù)手術訓練者操作的部位， 隨時調(diào)整鏡頭及焦距， 使術野 圖像始終保持清晰、準確 ; ;2定向適應訓練 : : 在訓練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景?，用抓鉗將橡皮筋 在各個木釘上有目的地進行纏繞， 或用絲線完成類似操作。 反復練習， 不斷提高腹腔鏡操作的定向能力 ; ;3組織分離訓練 : : 在訓練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉， 用抓

6、鉗、剪刀、電鉤等器械進行鈍性分離、銳性分離訓練 ; ;4施夾和縫合打結(jié)訓練 : : 腹腔鏡手術中對膽囊管或血管的處理通常用 臺夾夾閉或縫合打結(jié)來完成，可選用不同的動物組織來進行施夾及縫 合打結(jié)訓練 ; ;5模擬膽囊切除訓練 : : 可選用帶膽囊的豬肝，放入訓練箱，安置好電 刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進行膽囊切除訓練。（ 2 2）動物實驗 : : 在完成上述模擬訓練后， 選用解剖結(jié)構接近人體的動 物進行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除等訓練。通常選用 的動物有豬、狗或兔子。然而因設備、經(jīng)費等條件限制，只能在條件 較好的培訓中心才能進行動物實驗，難以推廣。6/ 15下載文檔可編輯（3

7、3）臨床實踐 : : 經(jīng)過腹腔鏡理論知識的學習、 模擬訓練和動物實驗后， 對腹腔鏡手術的基本理論、 基本技術操作等有了較全面的掌握， 在此 基礎上，可進入臨床實踐。臨床實踐通常包括三個階段 : :1觀摩臨床手術 : : 這是進入臨床實踐的初級階段，可以通過觀看手術 錄像、現(xiàn)場觀摩手術，來進一步體會和感受腹腔鏡手術的全過程 ; ;2臨床助手階段 : : 一般要給有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師當助手，通 常先擔任扶鏡手， 再擔任第一助手。 手術中要仔細理解和體會手術者 的每一個操作， 手術后還要細心琢磨， 這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技 術操作; ;3臨床手術階段：在完成 10102020 次的腹腔鏡手術

8、助手，達到合格的要 求下，可逐步過渡到手術者。開始擔任術者， 一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行， 先進行解剖清楚 的簡單操作，再完成手術全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術的 學習曲線不同，每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同， 必須要經(jīng)過 長期刻苦的訓練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領域里最年輕的學科。 隨著腔鏡外科的發(fā)展， 必將成 為所有外科醫(yī)師的必修課，我們期盼這一天的早日到來。7/ 15下載文檔可編輯縫合技術和體內(nèi)打結(jié)法一樣， 隨著腹腔鏡外科手術范圍的不斷擴大腹腔鏡下縫 合技術也顯得相當重要。 初學者在進行臨床腹腔鏡手術縫合之前， 應 先摸擬訓練設備下作反復的

9、練習。間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其 可活動自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針彎度直徑偏大，可把的 縫針稍扳直，然后順著 10mn10mn 或 5mn5mn 套管縱向滑入，這樣縫針就會跟 著縫線進入腹腔?？p針到達縫合部位后， 先用左手抓持鉗夾住針， 再用右手的針持夾在 針體的中段，使針尖朝上，左手用無創(chuàng)抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣， 使其有一定張力，便于進針，針尖以適當?shù)慕嵌却倘脒M針點，右手腕 按順時針方向旋轉(zhuǎn)，將針穿過組織，在適當?shù)某鲠橖c穿出，再用左手 抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見的地方， 以免尋不到針。 將針上的縫線漸次拉出組織， 直到可

10、以做體內(nèi)打結(jié)時 為止，按上一節(jié)所述的方法進行體內(nèi)打結(jié)， 多余的線頭剪斷后連同縫 針一起移出。 注意針移出套管時， 持針器也必須夾住針眼后的縫線移 出。連續(xù)縫合： 連續(xù)縫合的第一針與間斷縫合是一樣的， 如果有三個操作 孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線， 防止縫合線不緊； 如果 只有兩個操作孔，在縫合中間， 將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時用一枚 鈦夾將縫合線夾住，防止8/ 15下載文檔可編輯縫合線不緊，再繼續(xù)進行縫合，待縫合結(jié)束 打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。 連續(xù)縫合結(jié)束時的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫 合時相同。 也可在連續(xù)縫合結(jié)束時， 未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固 定縫合線。分離技術【分類】1.1. 銳

11、性分離(1)(1) 銳性分離是指用剪刀、電手術、激光或超聲刀的切割分離。銳 性分離應遵循下面的原則：切割前應盡可能先閉合血管。(2)(2) 切除的組織要充分暴露辨認，確保切割的組織在切割時全程均在 直視下進行。(3)(3) 采用結(jié)扎或止血夾的組織切割應保留足夠長的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑脫。(4)(4) 分離粘連時應盡量靠近健康組織，注意不要損傷其下方的器官。(5)(5) 保證重要臟器遠離分離切割的區(qū)域。(6(6 采用反牽引力暴露分離切割部位。2.2. 鈍性分離鈍性分離分為機械性鈍性分離和水分離兩種 水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用， 灌洗液應采用生理 鹽水或平衡液， 使用前應加溫至

12、接近體溫。 使用低溫溶液手術時間長 時易引起病人體溫下降。 水分離的技術是將灌洗吸引管的半尖銳的頭 端，通過自然途徑進入或剪開的小孔插人需分離的組織9/ 15下載文檔可編輯間， 液體靠水 壓順阻力最小的途徑進入， 無損傷地推開組織間隙。 當分離界線顯示 出來后，再進行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全。機械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間， 通 過鉗葉或刀葉張開的推進和牽引力達到組織分離，其原則包括：(1)(1) 重要結(jié)構不要施加不適當?shù)臓恳?2)(2) 不準備切割或切除的組織應采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開 或撥開。(3)(3) 血管應在分離閉合后切割。

13、(4)(4) 未辨認清楚的部位不要切割?！痉蛛x方法】1.1. 電刀分離在微創(chuàng)外科手術中應用最廣泛。 大多數(shù)情況下用電鉤分離。 電凝鉤有 各種不同形狀， 其中 L L 形鉤或直角鉤應用最多。 電凝鉤分離時應先在 組織如腹膜和臟器包膜表面開一小口， 鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分 離的組織， 確認為非重要結(jié)構后再接通電凝器， 將鉤起的組織按線條 狀切斷。使用電凝鉤時要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構和腸管。 也可用 鉤背而不是鉤尖分離， 電凝鉤不是向上提， 而是輕輕往下壓來分開組 織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。 因為單極電燒的擊發(fā)點在通 電區(qū)域內(nèi)的最細處， 鉤起大塊組織通電很可能會在重要的組織結(jié)構處

14、 發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時，可用電鏟邊推邊電燒，較 為安全有效。 電鉤與電鏟一般均有一個沖洗吸引通道。 可在電燒時 打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時沖洗手術野。2.2. 撕剝分離 剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來， 有時可 用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把 分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產(chǎn)生一10/ 15下載文檔可編輯個間隙。 組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。 一般來 說，張得太開的鉗爪不易控制， 引起的組織撕裂和出血比張得窄些的 鉗爪要更多些。某些時候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。 撕

15、剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的 粘連組織。對于血管相對較豐富的區(qū)域可接上電刀，先凝后撕，較之 單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實用、快捷。3 3 剪刀分離 一般分離可用長彎剪， 精細的分離最好用尖頭的微型剪， 雙向活動剪 優(yōu)于單向活動剪。使用剪刀分離應注意以下幾點：(1)(1) 直視下閉合著剪刀插入手術野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術 器械特別是像剪刀類銳性分離器械， 應在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖 標志與冷光源打出的“航標燈”先向手術野上空推進，然后壓下器械 頭端進入手術野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達靶器官。(2)(2) 先在漿膜層剪開一小的分離窗，然后

16、閉合著剪刀插入，輕柔地張 開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側(cè)的漿膜，擴大分離平 面并向縱深推進。(3)(3) 如用單向活動剪，應將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動 的剪刀直視下剪切組織。(4)(4) 由于電燒會使剪刀變鈍，所以要節(jié)省著使用電燒。如確實需要應閉合著用剪背以低于 200V200V 的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的 分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸電燒。(5)(5) 不用剪刀時應拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。4.4. 鈍性分離在腹腔鏡外科中， 鈍性分離法比銳性分離法更為重要。 這是為了盡可能地避免出血引起的術野模糊。用一個 5mn5mn 直徑的活檢鉗夾住一塊 “花

17、生米”剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入 11mn11mn 套管進入手術野。這 種順組織層次鈍性推11/ 15下載文檔可編輯剝的方法十分有效， 可用來分離子宮膀胱反折腹 膜，下推膀胱。完成分離后的“花生米”剝離子應先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi) 然后一同拔出，避免其遺落在腹腔。此外，在剪刀分離出組織層次后， 也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探 棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖吸管進行分離。 沖吸管在鈍性剝離過程 中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。5.5. 水流分離采用高壓噴射的水流作分離之用， 是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種 方法。高壓水流可沖碎疏松結(jié)締組織中的脂肪， 將疏松組織自較為堅 韌的血管等結(jié)構上分離下來，

18、而不會傷及這些堅韌的結(jié)構。 多用于分 離那些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結(jié)構，如盆腔淋巴結(jié)的清掃 等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。 但水 流分離時需使用特制的壓力泵， 以產(chǎn)生足夠的水壓來離斷組織， 所需 的液體量很大。6.6. 超聲刀分離 此乃開放手術中超聲刀技術在內(nèi)鏡外科中的拓展。 因其不發(fā)生類似電 刀的傳導傷，不產(chǎn)生煙霧，對血管及重要器官的誤傷少于電外科手術。7.7. 激光分離 微創(chuàng)外科手術中較常使用的是接觸型激光， 因其方向性強， 特別適用 于一些準確性要求高的手術， 如胸腔迷走神經(jīng)干切斷術、 子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術等。但由于仍有損傷深部組織的危險，而且分離起來較

19、 電刀慢，加上使用人員要戴防護眼鏡，需要額外經(jīng)濟投入等缺點，所 以應用不很普遍。歸納起來，微創(chuàng)手術中的分離方式分為 “冷”、“熱”分離兩大類。“冷” 分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等； “熱”分 離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應用過程中有些分離工具具 有雙重功用，如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鉤、電鏟應用得當也 可做推剝分離。12/ 15下載文檔可編輯【分離原則】(1 1)充分暴露手術視野的情況下才能著手操作。(2)(2) 應清楚地辨認粘連層次， 用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分離界面。(3)(3) 切割前必須辨認在粘連下面的組織結(jié)構或臟器。(4)(4) 橫切必須與器官邊緣

20、平行。(5)(5) 多層粘連必須分離成單層。薄膜樣粘連可用銳性分離， 廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘 連遠端附著點分離，并盡可能去除所有粘連組織。(7)(7) 橫切可采用剪刀剪，也可采用電切割或激光切割。 重要結(jié)構附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全， 但如果應用電切 割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距離。(9)(9) 用于分離的器械必須以正確的角度接近待分離的組織。(10)(10) 切割線上遇血管應在分離切割前先電凝或內(nèi)凝【分離技術】1.1. 大網(wǎng)膜粘連 大網(wǎng)膜粘連常影響手術器械到達手術部位和手術野的暴露。 存在大網(wǎng) 膜粘連的盆腔手術， 必須先處理大網(wǎng)膜粘連。 切斷大網(wǎng)膜斷前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。 電凝法必須控制溫度， 避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術后出血并發(fā)癥； 超聲剪是用于大網(wǎng)膜切割的最佳選擇。 超聲剪切割屬冷切 割，大網(wǎng)膜切割面整齊，無脂肪溶解，其中血管閉塞完全。2.2. 腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管， 用剪刀分離， 若有血管應先凝后 剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識別分離界線， 在兩個粘連 結(jié)構之間先用剪刀作一小切口， 然后用剪刀的刀葉以開張動作鈍性分 離粘連，也可用水分離法。 腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和 水分離法。 因電能和激光13/ 15下載文