肝病病史四問歌

1、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持.肝病病史四問歌【關(guān)鍵詞】肝病四問歌診斷臨床上不同類型的肝病既有許多相似癥狀，又有各自的一些特殊 表現(xiàn)和誘發(fā)因素。因此，全而、準(zhǔn)確收集肝病患者的現(xiàn)病史及既往史 等，有助于診斷和鑒別診斷。筆者將肝病病史的基木內(nèi)容用“四問” 予以概括，并撰成歌訣以執(zhí)簡馭繁。1一問乏力與納差，厭油惡嘔呃詳察1.1乏力乏力是肝病的常見癥狀，輕者表現(xiàn)為活動(dòng)耐力差， 運(yùn)動(dòng)后疲勞感明顯；重者兩腿有沉困感，渾身軟弱無力，不欲動(dòng)彈， 可伴頭昏，精神萎靡。其中，重型肝炎可表現(xiàn)為極度乏力。中醫(yī)辨證 多屬濕阻中焦，清陽不升，氣血不足，肝腎虧虛等。1.2納差納差亦

2、為肝病的常見癥狀之一，且多為消化道首發(fā) 癥狀。輕者胃口不佳，飲食不香，食量稍有下降；重者不思飲食，甚 至厭食。上述兩者皆可（或）伴不同程度的厭油、惡心、嘔吐、呃逆 等。尤其是重型肝炎、肝腎綜合征食欲明顯減退乃至厭食、嚴(yán)重惡心、 厭油、頻繁嘔葉，或見呃逆。酒精性肝病常于早晨發(fā)生干嘔或嘔吐1。 中醫(yī)辨證多屬濕邪困中，濁氣上犯，肝胃不和，脾失健運(yùn)。乏力、納差、厭食、厭油、惡心、嘔吐、呃逆等癥狀的程度和改 善情況，直接反映岀肝病病情進(jìn)退。2二問腹痛或腹脹，大便色質(zhì)尿色量2.1腹 痛 腹痛性質(zhì)有鈍痛、刺痛、脹痛、隱痛、劇痛等，呈間 歇性或持續(xù)性。妊娠急性脂肪肝起病常伴有腹痛，而右上腹疼痛為最 常見癥狀，

3、占90%以上2。自發(fā)性腹膜炎可見腹痛，且由重型肝炎 伴發(fā)者疼痛多為突發(fā)。失代償性肝硬化、酒精性脂肪肝、肝結(jié)核、布 查綜合征、肝膿腫等皆可岀現(xiàn)上腹部或右上腹部疼痛。其中肝結(jié)核、 肝膿腫的腹痛可放射至右肩部，原發(fā)性肝癌可有肝區(qū)疼痛。中醫(yī)辨證 多屬濕熱壅滯，氣機(jī)郁結(jié)，絡(luò)脈閉阻，肝陰不足。2.2 ®脹 腹脹據(jù)其程度不同，臨床可有輕重之分，重者因胃腸 積氣終日腹脹難以忍受。就肝病而言，腹脹又可兼見腹水。重型肝炎、 自發(fā)性腹膜炎皆可岀現(xiàn)腹脹，其中急性和亞急性重型肝炎可見高度腹 脹甚至中毒性腸麻痹，并伴大量腹水。另外，慢性重型肝炎、失代償 性肝硬化、布查綜合征亦可見腹脹、腹水。若腹水增加迅速者多見

4、于 急性重型肝炎、自發(fā)性腹膜炎及布查綜合征等。失代償性肝硬化腹水 可同時(shí)伴有胸水，個(gè)別患者可僅有胸水而無腹水1。戊型肝炎及肝結(jié) 核也可岀現(xiàn)腹脹。中醫(yī)辨證多屬濕濁中阻，肝氣橫逆，氣滯血瘀，肝 腎虛損。2.3大便大便色質(zhì)的改變,對于某些類型肝病的診斷具有較大 意義。無論肝內(nèi)、肝外膽汁淤積都伴有糞色變淺，甚成陶土色，如肝 內(nèi)膽汁淤積的急、慢性淤膽型肝炎、藥物性膽汁淤積等。戊型肝炎由 于膽汁淤積而出現(xiàn)的陶土色大便較甲型肝炎常見。肝硬化、門脈高壓 癥、重型肝炎等所致消化道出血，致使大便成黑色、柏油便。大便不 成形或腹瀉、便秘亦為肝病患者常見表現(xiàn)，如慢性血吸蟲病、酒精性 肝病、急性與慢性肝炎、肝結(jié)核等。重

5、型肝炎并發(fā)腹膜炎者腹瀉多發(fā) 突然。中醫(yī)辨證多屬濕熱郁遏，腑氣不通，肝脾失調(diào)，瘀熱阻絡(luò)，氣 失攝納。2.4小便小便色、量的改變，往往提示肝臟疾病的病變程度。 返流入血的血清膽紅素大部分是直接膽紅素，可溶于水，通過腎臟從 尿中排出，尿液被膽紅素染成黃色，甚至深黃似濃茶色。一般情況下, 尿黃常為肝病先兆或肝病病情加重，急性重型肝炎尿色呈濃茶樣。肝 硬化失代償、重型肝炎、肝腎綜合征常見尿量減少，日尿量可少于 400ml,甚至無尿。中醫(yī)辨證多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失運(yùn)化，肝腎虧損。3三問熱癢出血癥，精神狀態(tài)及病程3.1發(fā)熱不少肝病在發(fā)生與發(fā)展過程中可見發(fā)熱，或兼見畏 寒。其類型有：高熱、低熱、畏寒發(fā)熱、寒顫高熱

6、、持續(xù)發(fā)熱、間歇 發(fā)熱、不規(guī)則熱及自覺發(fā)熱等。肝結(jié)核起病可突發(fā)高熱、畏寒，重型 肝炎、自身免疫性肝炎、失代償性肝硬化可有低熱，或持續(xù)、不規(guī)則 低熱。急性黃疸型肝炎（甲型、戊型）、藥物性膽汁淤積伴炎癥多有發(fā) 熱、畏寒，重型肝炎并腹膜炎可表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，肝硬化合并敗血癥 見寒顫、高熱。酒精性肝病少數(shù)患者可有發(fā)熱或間歇性發(fā)熱，慢性布 擬查綜合征在血栓形成的急性期可有不同程度的發(fā)熱。中醫(yī)辨證多屬 疫毒外侵，濕熱內(nèi)擾，肝腎虧損，陰陽失調(diào)。3.2瘙癢 肝病患者出現(xiàn)皮膚瘙癢,是診斷肝內(nèi)外膽汁淤積的有 力證據(jù)。一般認(rèn)為，瘙癢是因膽汁酸鹽沉積于皮膚，刺激末梢神經(jīng)所 引起。故肝病黃疸明顯者會出現(xiàn)瘙癢，但某些無黃疸

7、者也可出現(xiàn)瘙癢。 常見的有戊型肝炎、淤膽型肝炎、藥物性急性肝內(nèi)膽汁淤積以及原發(fā) 性硬化性膽管炎等。妊娠膽汁淤積癥以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，單純瘙 癢者占大多數(shù)。除原發(fā)性膽汁性肝硬化瘙癢可先于黃疸多年出現(xiàn)之外, 其他多數(shù)膽汁淤積疾病的瘙癢和黃疸一般同時(shí)出現(xiàn)或在黃疸出現(xiàn)之后 2。中醫(yī)辨證多屬濕毒彌漫，絡(luò)脈閉阻，氣血不和，肌膚失養(yǎng)。3.3出血肝病患者有出血傾向者，通常提示病情的嚴(yán)重程度。 常見的出血征象有牙齦出血、鼻出血、皮下出血、嘔血、便血、陰道 出血（經(jīng)期延長，經(jīng)量增多）等。常見的疾病有重型肝炎、妊娠急性 脂肪肝、肝硬化、門脈高壓癥、肝腎綜合征、布擬查綜合征等。中醫(yī) 辨證多屬脾失統(tǒng)攝，瘀血阻絡(luò)，熱邪

8、熾盛。3.4精神癥狀一般精神癥狀表現(xiàn)有頭昏、失眠、多夢、煩躁、 記憶力下降以及神志恍惚、精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、性格改變、嗜睡甚 至昏迷、抽搐等。前者多見于慢性肝炎活動(dòng)期，亦有少數(shù)急性肝炎病 人治愈后留有失眠、情緒不穩(wěn)定等輕度癥狀，通常經(jīng)過適當(dāng)休息和調(diào) 養(yǎng)后，即可逐漸好轉(zhuǎn)。后者則分別見于重型肝炎、肝腎綜合征以及肝 性腦病等。肝豆?fàn)詈俗冃钥梢跃癜Y狀發(fā)病而類似精神病。中醫(yī)辨證 多屬肝氣郁結(jié)，心脾虧虛，痰火內(nèi)擾，蒙蔽清竅。3.5病程不同類型的肝病，其病程有較大差異。急性黃疸型肝 炎分黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期，總病程約24個(gè)月，急性淤膽型肝 炎病程可相對延長。急性重型肝炎2周內(nèi)發(fā)生肝衰竭，病程不超過3

9、周，亞急性重型肝炎15天26周內(nèi)發(fā)生肝衰竭，病程常超過3周 數(shù)月3。急性布擬查綜合征病程多在1月以內(nèi)，亞急性1年以內(nèi)，慢 性1年以上1。藥物性肝病多在用藥后14周內(nèi)出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)， 亦有在服藥后數(shù)月出現(xiàn)癥狀，少數(shù)則更長。4四問既往相關(guān)因，血糖藥酒尤肝病為考慮丙型可作為診斷對于診斷妊以及妊娠期4. 1 jflL肝病曾經(jīng)出血，提示病重程度；輸血與否,肝炎重要因素之一；疫水接觸史或血吸蟲相關(guān)試驗(yàn)陽性, 血吸蟲肝病的重要參考；詢問月經(jīng)情況，了解是否妊娠, 娠急性脂肪肝、妊娠膽汁淤積癥、妊娠期病毒性肝炎等, 肝病患者的治療和預(yù)后都有重要意義。另外，肝硬化、自身免疫性肝 病可有月經(jīng)失調(diào)。4.2糖尿病糖尿病

10、為脂肪肝發(fā)生的一大因素。有資料表明，糖 尿病的脂肪肝發(fā)病率為21%80%,平均50%,而肥胖型糖尿病患者脂 肪肝高達(dá)50%80%2 o病毒性肝炎患者在病程中合并脂肪肝，可能 因大量靜脈輸入葡萄糖和進(jìn)食高熱量高糖食物，加之病人長期休息， 運(yùn)動(dòng)量減少而引起。4.3服藥服用某些具有肝損害作用的藥物可致藥物性肝病。按 其臨床特征通常有急性藥物性肝病和慢性藥物性肝病兩種，其病理類 型主要為肝細(xì)胞炎癥和肝內(nèi)膽汁淤積癥等。4.4嗜酒有資料顯示，每天飲酒160g,酒精性肝炎和脂肪肝 發(fā)生率40%, 般日飲酒80g以上就可對肝臟造成損害2。出血、妊娠、糖尿病、服用損害肝臟的藥物、嗜酒等，均可誘發(fā) 重型肝炎、肝腎

11、綜合征及肝性腦病。4.5肝病了解肝病發(fā)生的既往史有利于對現(xiàn)病史的準(zhǔn)確判斷。 有乙型肝炎或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV擬DNA仍 為陽性且血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，以及HCV感染超過6個(gè)月者可分 別診斷為慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎4, 5。若在乙型肝炎的基礎(chǔ)上 又發(fā)生其他類型肝炎病毒的重疊感染可誘發(fā)重型肝炎，慢性重型肝炎 是在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬變、HBV攜帶等基礎(chǔ)上的病情急驟變化。上述“四問”的內(nèi)容基本上囊括了肝病病史，而且結(jié)構(gòu)符合肝病 臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系，凸現(xiàn)了問診過程的邏輯順序。詢問病史從容、 有序，收集與書寫病史全面、流暢，對肝病臨床工作有所裨益。【參考文獻(xiàn)】1羅和生.消化內(nèi)科住院醫(yī)師手冊.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005.16擬2082韓硬海，李樹桐.臨床