腹腔鏡手術(shù)的麻醉精品課件

1、2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載12021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載2 腹腔鏡手術(shù)概述 CO2氣腹對呼吸的影響 CO2氣腹對循環(huán)的影響 腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載3概述 1970s：婦科腹腔鏡 手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及絕育術(shù)等 適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人 2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載4微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢 減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛 縮短病人住院日 節(jié)儉醫(yī)療資源和費用

2、盡快恢復(fù)病人的日常生活2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載5氣腹對呼吸的影響： 高碳酸血癥處理肺泡通氣量腹腔內(nèi)壓力腹腔內(nèi)壓力(IAP)(IAP) 腹壓胸肺順應(yīng)性，肺泡通氣量COCO2 2本身的影響本身的影響CO2通過腹膜的快速吸收CO2氣胸、氣腫或氣栓2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載6病理生理變化 PaCO2升高 開始?xì)飧箷r 腹內(nèi)壓小于10mmHg：CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平臺 手術(shù)結(jié)束時 腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲留的二氧化碳釋放入血 術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高 加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測2021/4/26

3、可修改可修改 歡迎下載歡迎下載7 監(jiān)測指標(biāo)：v呼氣末CO2分壓(PETCO2) 、動脈CO2分壓（ PaCO2 ）v脈搏氧飽和度(SpO2) PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) 正常3-5mmHg： 術(shù)前肺功能正常者(ASA-) ：PaCO2和PETCO2一致； 術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASA- ) ：PaCO2PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)及時監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2(血氣分析)2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載8病理生理變化通氣功能改變 臨床研究證實無心肺疾病者，IAP14mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生

4、理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變 IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應(yīng)性無明顯變化 ASA-級， IAP，胸廓和肺臟的順應(yīng)性30-50% 肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào)2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載9病理生理變化通氣功能改變A氣腹前B氣腹后30min TV(ml)潮氣量 Ppeak(cmH2O) 氣道峰壓 Pplat(cmH2O) 氣道平臺壓80% C(ml/cmH2O) 肺總順應(yīng)性 PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓 氣腹前后壓力容量環(huán)變化氣腹前后壓力容量環(huán)變化2021/4/26 可修改可修改

5、 歡迎下載歡迎下載10氣腹對循環(huán)功能的影響影響因素： 高IAP 特殊體位 高CO2血癥 迷走神經(jīng)反射亢進(jìn) 多源性心律失常9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:27:04 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10

6、, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一2022-1-102022-1-102022-1-1015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-102022-1-102022-1-101/10/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-102022-1-10January 10, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-10

7、2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載12平均動脈壓(MAP) :心率(HR) :外周血管阻力(SVR) :肺循環(huán)阻力(PVR) :每搏輸出量(SV): 心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI): -中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量左室舒張末容量(LVEDV) 2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載13心輸出量COCO減少10-30%：回心血量、前負(fù)荷氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。預(yù)防：擴(kuò)容、頭低位2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載14外周血管阻力SV

8、R 原因：氣腹：胸腔壓力增高體位：頭低位CO下降：交感功能興奮手術(shù)：神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載15心律失常 原因：高碳酸血癥 牽拉腹膜，迷走神經(jīng)張力 交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧 氣栓 表現(xiàn)：心動過速或過緩、室早，甚至室顫，心博停止 氣腹術(shù)中突發(fā)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載16腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹不 適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則麻醉選擇： 氣管插管全麻 椎管內(nèi)麻醉2021/4/26 可修改可修改 歡迎下

9、載歡迎下載17麻醉管理椎管內(nèi)麻醉 適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù) 優(yōu)點：并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn) 缺點： 要求麻醉平面很寬，對循環(huán)影響大 手術(shù)刺激牽拉反射病人不適 常需輔用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑 嘔吐、誤吸的危險 氣腹所致的生理改變不易糾正和控制不宜推薦采用2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載18麻醉管理氣管內(nèi)插管全麻 適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。 優(yōu)點： 能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適 可控制膈肌活動，有利于手術(shù)操作 有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣 能及時調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍 缺點： 術(shù)后惡心嘔吐 氣道損傷最適宜的麻醉方法2021/4/26 可修改可

10、修改 歡迎下載歡迎下載19腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥 皮下氣腫 氣胸、縱膈氣腫、心包積氣 支氣管內(nèi)插管 氣栓-最危險的并發(fā)癥2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載20并發(fā)癥 CO2皮下氣腫 原因：腹腔外充氣 癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制 處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP10mmHg) 預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU) 高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載21并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 原因： 胸膜破裂、肺大泡破裂胚胎時期殘留的腔隙（胸膜腔、心包腔） 癥狀： 胸肺順應(yīng)性 氣道壓 PaCO

11、2和PETCO2 PETCO2 (張力性氣胸、心包氣腫) 診斷： 胸部聽診和X-ray胸透 腹腔鏡:一側(cè)膈肌異?；顒?021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載22并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 CO2氣胸處理： 停止充氣，降低IAP 調(diào)整通氣設(shè)置，采用 PEEP 糾正低氧血癥 避免胸腔穿刺（先天性肺大泡引發(fā)張力性氣胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁止使用PEEP )2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載23并發(fā)癥氣管導(dǎo)管誤入支氣管 原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位 表現(xiàn)：SpO2迅速，氣道壓陡 處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置2021/4/26 可修改可修

12、改 歡迎下載歡迎下載24并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！ 原因： 注入CO2 過快，即一開始流速高 維持壓力高，尤其病人反復(fù)嗆咳 損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大CO2經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，擠入組織間隙，進(jìn)入上下腔靜脈，至右心。2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載25并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞 宮腹腔鏡聯(lián)合時最多見，氣腹開始時多見 表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān) 少量氣栓(0.5ml/kg)：心臟Doppler聲音改變和PAP 大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2 、PETCO2 2

13、021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載26并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞診斷性治療： 診斷性治療是圍麻醉期間常采用的手段！研究顯示： CO2栓塞引起的局灶肺水腫：為通透性，采用強(qiáng)心、利尿，皮質(zhì)激素和減少肺水腫形成的長托寧等常效果明顯。2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載27并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞 治療- 停止氣腹 頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動脈 增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響 循環(huán)功能支持 必要時插右心導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管抽氣 可疑腦栓塞者建議高壓氧艙治療2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載28謝謝聆聽！2021/4/26 可修改可修改 歡迎下載歡迎下載299、

14、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1022.1.10Monday, January 10, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/10/2022 11:27:04 PM11、人總是珍惜為得到。22.1.10*Jan-2210-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, January 10, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1022.1.10*January 10, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一*22.1.1015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.10*Januar

15、y 10, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*1/10/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.1.10謝謝大家謝謝大家2021/4/26309、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:27:04 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/2