慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南

1、 慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南(1999年)摘自J Am Coll Cardiol 33.NO7, 1999 慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷 一、病史和體格檢查 對于胸痛的患者，醫(yī)生必須了解其詳細的癥狀，進行針對性的體格檢查和評估直接的危險因素，這些資料有助于判斷冠心病及其嚴重程度(輕度、中度或重度)。 心絞痛的定義 心絞痛是一種以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征。典型者可因勞力或情緒激動而加重，因用硝酸甘油而緩解。心絞痛常發(fā)生于有1支或以上主支冠脈病變的患者，但亦可發(fā)生于瓣膜性心臟、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓患者。冠狀動脈正常但由于冠脈痙攣或血管內皮功能失調而導致心肌缺血

2、的患者也可出現心絞痛。心絞痛還可作為食管、胸壁或肺部等非心臟性疾病的一種臨床癥狀。 胸痛患者的臨床評估 1.病史 明確的冠心病患者在冠脈造影上顯示為1支或以上冠脈主支直徑狹窄70%，或冠脈左主干直徑狹窄50%。但達不到以上程度的血管損害也可導致心絞痛。 首先，醫(yī)生應讓患者詳細地描述胸痛的特征，包括以下五個方面：性質、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解方式。患者在形容胸痛的性質時有多種表達方式，以絞榨感、緊縮感、壓迫感、窒息感或沉重感為多見。通常并不把心絞痛說成疼痛，而是描述為不適。心絞痛很少為刀割樣或針刺樣痛，其性質多不會因為體位或呼吸的變化而改變。 典型的心絞痛持續(xù)約數分鐘。轉瞬即逝的不適感或持

3、續(xù)數小時的鈍痛感一般不是心絞痛。心絞痛的部位多在胸骨后，放射到頸部、頜部、上腹部或手臂者并不少見。下頜以上、上腹部以下或僅局限下左側胸壁的疼痛多不是心絞痛。心絞痛常由于勞力或情緒激動而加重，經休息而減輕，舌下含服硝酸甘油?？稍?0 s至數分鐘內緩解心絞痛。 在獲得病史資料的基礎上，醫(yī)生應對胸痛癥狀進行全面評估。多項研究采用以下分類方法將胸痛分為三種類型(表1)。 表1 胸痛的臨床分類 典型心絞痛(明確的心絞痛) (1)胸骨后的不適感，其性質和持續(xù)時間均有特征性 (2)勞力或情緒激動可誘發(fā)癥狀 (3)休息或硝酸甘油可緩解癥狀 非典型的心絞痛(可疑心絞痛) 具備以上三項中的二項 非心臟性胸痛 僅具

4、備以上三項中的一項或完全不具備以上特點 心絞痛可進一步分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛是近期發(fā)生急性冠脈事件的重要預測因素。不穩(wěn)定型心絞痛可分為三種類型：靜息性心絞痛、新近發(fā)作性心絞痛和惡化性心絞痛(表2和表3)。更重要的是，不穩(wěn)定型心絞痛患者可根據其近期危險因素而分為三個亞組(表4)。高度和中度危險組患者常有近期的冠脈斑塊破裂，他們發(fā)生死亡的危險性介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛患者之間。 表2 三種不穩(wěn)定型心絞痛的特征 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)作于休息時，新近一周持續(xù)時間大于20 min 新近發(fā)作性心絞痛 首發(fā)癥狀后兩個月內出現的心絞痛，嚴重度至少在CCSC級以上 惡化性心絞痛

5、 原先診斷的心絞痛發(fā)作次數頻繁，持續(xù)時間延長，或發(fā)作閾值降低， 例如在首發(fā)癥狀后兩個月內心絞痛的嚴重度至少增加了一個CCSC等級 注：CCSC為加拿大心血管學會分級法(見表3)。 表3 加拿大心血管學分的心絞痛分級法(1976年) 級：日常的體力活動(如散步，登梯等)不會引起心絞痛， 但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時可發(fā)生心絞痛級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)生于快步行走和登梯，爬坡， 餐后活動，寒冷，刮風，情緒激動，或者發(fā)生于睡醒后數 小時。心絞痛發(fā)生于行走超過2個街口的距離，或以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時 級：日常體力活動明顯受限。心絞痛發(fā)生于在行走超過1至2個街口距離或

6、 以通常的速度登一層樓梯時 級：任何體力活動均可引起心絞痛，休息時亦可能出現心絞痛 表4 不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生死亡或非致死性心肌梗死的近期危險度 高度危險 中度危險 低度危險 至少具有以下中之任一項特征 無高度危險因素但具有以下中之任一項特征 無高度或中度危險因素， 但具有以下中之任一項特征 靜息時胸痛發(fā)作時間 延長(20 min) 延長的靜息性心絞痛(20 min)已緩解， 但伴有中度或高度冠心病的可能性 心絞痛的頻度、嚴重度和 持續(xù)時間增加。 與心肌缺血相關的肺水腫 靜息心絞痛(20 min， 或經含服硝酸甘油而緩解) 心絞痛的閾值降低 靜息心絞痛合并心電圖 ST段動態(tài)性改變1 mm 夜

7、間發(fā)生的心絞痛 伴有T波動態(tài)演變的心絞痛 近2周至2個月新 發(fā)作的心絞痛 心絞痛伴有新出現加重 的二尖瓣關閉不全雜音 近2周新近發(fā)作CCSC級或 級心絞痛伴有中度或高度冠心病的可能性 心電圖可正?；蚺c 前相比無變化 心絞痛伴有第3心音或 新出現/加重的肺部啰音 在心電圖多組導聯(前壁下壁、側壁) 出現病理性Q波或靜息時ST段壓低1 mm 心絞痛伴低血壓 年齡65歲 胸痛的病史明確后，應確定有無冠心病的危險因子。吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓和早發(fā)冠心病家族史均十分重要。過去曾患腦血管或外周血管疾病亦有助于冠心病的診斷。 2.體格檢查 然而在心絞痛發(fā)作時作檢查可穩(wěn)定型心絞痛患者的體格檢查通常是正

8、常的。 能有相關的發(fā)現。第4心音、第3心音、奔馬律、二尖瓣返流性雜音、第2心音反常分裂，雙肺底啰音以及隨著胸痛緩解而消失的喘息等均提示冠心病。雖然體格檢查常不能提供確診的依據，但仔細的心血管檢查卻可能揭示與心絞痛相關的其他情況，比如瓣膜性心臟病和肥厚性心肌病。非冠狀動脈粥樣硬化性疾病的依據-頸動脈雜音、足部脈搏變弱、腹主動脈瘤等均有助于冠心病的診斷，血壓增高，黃色瘤和視網膜滲出提示冠心病危險因子的存在。胸壁的觸診?？擅鞔_由胸壁骨骼肌病變引起的胸痛的部位，然而由缺血性心臟病引起的心絞痛患者也可能因按壓胸壁而出現胸痛。摩擦音則提示心包或胸膜的病變。 二、相關情況 用于診斷的基本實驗室檢查： (1)

9、血紅蛋白； (2)空腹血糖； (3)空腹血脂，包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和計算的低密度脂蛋白膽固醇。 通過分析病史和體格檢查結果，可幫助醫(yī)師判斷包括冠心病在內的可引起心絞痛的各種疾病的可能性。對所有的病人而言，尤其是典型心絞痛患者，應該考慮存在功能性心絞痛，比如沒有明顯的解剖結構上的冠脈狹窄的心肌缺血患者。一般而言，導致心肌缺血的病理包括兩方面，即增加心肌的氧消耗和減少心肌的氧供應。(表5) 表5 誘發(fā)和加劇心肌缺血的相關情況 增加心肌氧消耗 減少心肌氧供應 非心臟性 非心臟性 高熱 貧血 甲狀腺機能亢進癥 低氧血癥 交感神經活性增高 肺炎 高血壓 哮喘 焦慮 慢性阻塞性肺疾病

10、 動靜脈瘺 肺動脈高壓 間質性肺纖維化 心臟性 阻塞性睡眠性呼吸暫停 肥厚性心肌病 鐮形紅細胞病 主動脈縮窄 血液粘滯度過高 擴張型心肌病 紅細胞增多癥 心律失常(室性、室上性) 白血病 血小板增多癥 高丙種球蛋白血癥 心臟性 主動脈縮窄 肥厚性心肌病 三、非侵入性檢查 1.心電圖和胸部X線 推薦方案：心電圖、胸部X線或電子束CT用于慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷。 級：對無明顯的非心源性胸痛的患者做靜息心電圖；對胸痛發(fā)作時的患者做靜息心電圖；對有充血性心力衰竭、瓣膜性心臟病、心包疾病或主動脈撕裂、主動脈夾層的癥狀和體征的患者做胸部X線檢查。 a級：對有肺部疾病的癥狀和體征的患者做胸部X線檢查。 b級

11、：對除上述情況外的其他患者做胸部X線檢查；電子束CT檢查。 (分級說明：級：有肯定的指征，有助，較安全；a級：有相對指征，有效證據多，可用；b級：有相對指征，可能有助，無害；級：無應用指征，可能有害。以下分級意義相同。) 所有出現心絞痛癥狀的患者都應接受12導聯靜息心電圖檢查。由于50%以上慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖無異常改變，故靜息心電圖正常不能排除冠心病。與心肌缺血相關的左心室肥厚或ST-T波群變化支持心絞痛的診斷。心電圖上的病理性Q波亦有助于冠心病的診斷。但有些Q波的診斷意義是不確定的，如單獨存在的導聯Q波，V1和V2導聯的QS波。 胸痛患者如伴有心房顫動或室性快速性心律失常時提示為冠心

12、病，但心律失常也可由其他類型的心臟病引起。慢性冠心病患者可有不同程度的房室傳導阻滯，但對診斷的特異性很低。左前分支阻滯、右束支傳導阻滯、左束支阻滯常出現于冠心病患者且往往提示多支血管病變。然而，上述發(fā)現對慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷缺乏特異性。 在靜息心電圖正常的心絞痛患者中，約有一半在胸痛發(fā)作時表現為心電圖異常。竇性心動過速常見，緩慢性心律失常則少見。胸痛發(fā)作伴ST段抬高或壓低者應高度懷疑心絞痛，如同時具有多項危險因子的患者則無需再做更多的無創(chuàng)性檢查。靜息心電圖上ST-T波群壓低或倒置而在胸痛發(fā)作時出現假性正?；咭嗵崾竟谛牟?。 穩(wěn)定型心絞痛患者的胸部X線往往是正常的，而原先患過急性心肌梗死的患者

13、，以及非冠狀動脈或非心源性胸痛的患者則可能表現異常。心影擴大提示陳舊性心肌梗死、急性左心衰竭、心包積液或慢性左心室容量負荷過重?？v膈上部增 寬通常由主動脈夾層所致。冠狀動脈鈣化影則支持冠心病的診斷。 電子束CT：亦稱超高速CT(UFCT)。UFCT可增加冠狀動脈鈣化的檢出率。綜合7項病例數為50170例的臨床觀察報告表明，UFCT檢出的鈣化影可以預測血管造影顯示的冠狀動脈狹窄。在這些病例中，UFCT對冠心病診斷的敏感性為85%100，特異性為41%76，陽性預測值為55%84，陰性預測值為84%100。 2.運動心電圖 推薦方案：運動心電圖作為阻塞性冠心病的診斷指標。 級：根據年齡、性別和臨床

14、癥狀中度疑診為冠心病的患者，包括完全性右束支傳導阻滯和靜息心電圖ST段壓低1 mm的患者。 a級：疑診為血管痙攣性心絞痛的患者。 b級：根據年齡、性別和臨床癥狀高度疑診為冠心病的患者；根據年齡、性別和臨床癥狀低度疑診為冠心病的患者；服用地高辛致心電圖ST段壓低1 mm的患者；標準心電圖顯示左心室肥厚和ST段壓低1 mm的患者。 級：具有以下心電圖異常的患者：預激綜合征；電起搏室性心律;靜息心電圖ST段壓低1 mm;完全性左束支傳導阻滯。曾患心肌梗死或做過冠脈造影確診為冠心病的患者。在此情況下雖不須借助運動心電圖診斷冠心病，但運動心電圖有助于評估心功能狀況和預后。 雖然運動試驗是一項安全的檢查方

15、法，但仍有約1/2 500的受檢者發(fā)生心肌梗死或死亡。絕對禁忌證包括：急性心肌梗死后2 d內，伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常，嚴重的主動脈縮窄，有癥狀性心功能不全，急性肺栓塞或肺梗死，急性心肌炎、心包炎和主動脈夾層。相對禁忌證包括：冠脈左主干狹窄，中度主動脈縮窄，電解質紊亂，收縮壓大于200 mmHg，舒張壓大于110 mmHg，快速性或緩慢性心律失常，肥厚性心肌病和其他流出道梗阻性疾病，由于心理和精神因素不能做運動試驗，高度房室傳導阻滯。過去將不穩(wěn)定型心絞痛列為運動試驗的禁忌證，新的觀點認為，對于有低危因素的門診病人和低至中危因素的住院病人做活動平板試驗和藥物負荷試驗是安全的。 分級運動

16、試驗中應嚴密監(jiān)測心率和血壓，以及心率失常、ST段改變和胸痛癥狀。雖然試驗終點通常為按年齡計算的最大心率值的85%，但仍應注意個體間的差異。應特別注意終止試驗的指征，其絕對指征有：收縮期血壓比運動前下降大于10 mmHg伴有心肌缺血表現；中度至重度的心絞痛；進行性加重的共濟失調，頭暈或暈厥，皮膚粘膜紫紺或蒼白；運動中由于技術原因難以監(jiān)測心電圖和血壓；受試者要求停止試驗；持續(xù)的室性心動過速；除V1和aVR導聯外其他導聯ST段抬高1 mm。相對指征有：收縮期血壓比運動前下降大于10 mmHg，但不伴有心肌缺血表現；ST段水平型或下斜型壓低2 mm；顯著的心電軸偏移；多源室疲乏、心動過緩等心律失常；室

17、上性心動過速、個以上、3室性早搏連續(xù)性早搏、氣促、喘息、下肢痙攣或跛行等不適；收縮期血壓250 mmHg或舒張期血壓115 mmHg。 判斷運動試驗結果最重要的指標是ST段的壓低和抬高。常用的陽性標準是運動中或運動后QRS波群后6080 ms處的ST段水平型或下斜型壓低或抬高1 mm。 一項含147篇報告的Meta分析統(tǒng)計了24 074例曾行冠脈造影的患者做運動試驗的敏感性和特異性，分別為68%±16%和77%±17%。如果心肌梗死患者除外，則平均敏感性為67%，平均特異性為72%。運動試驗的敏感性在老年人和3支血管病變患者較高，在年輕人和單支血管病變患者較低。運動試驗的特

18、異性在瓣膜性心臟病、左心室肥厚、靜息ST段壓低和服用地高辛的患者中較低。 影響運動試驗的相關因素：服用地高辛，-腎上腺素能受體阻滯劑，抗高血壓藥和血管擴張劑，左束支傳導阻滯，右束支傳導阻滯，左心室肥厚伴復極化異常以及靜息心電圖ST段壓低等。 3.靜息超聲心動圖 推薦方案：對疑診為慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者行超聲心動圖檢查。 級：患者有提示為主動脈縮窄或肥厚性心肌病的收縮期雜音；在患者發(fā)生胸痛期間或胸痛緩解后30 min內，評估心肌缺血的嚴重程度(有否左心室壁節(jié)段性運動異常)。 b級：患者有二尖瓣脫垂的喀口 刺音或雜音。 級：患者的心電圖正常，沒有心肌梗死病史，沒有心力衰竭、瓣膜性心臟病和肥厚性心肌

19、病的癥狀和體征。 超聲心動圖有助于冠心病的診斷，但許多具有典型心絞痛的患者不需要做該項檢查。 超聲多普勒技術能夠檢出與冠心病合并存在的主動脈縮窄、肥厚性心肌病和二尖瓣脫垂。 慢性缺血性心臟病無論是否伴有心絞痛，都會損害左心室功能，損害的范圍和嚴重程度對于選擇藥物和手術治療至關重要，故對慢性心絞痛患者可用超聲心動圖測定左心室射血分數以評估其左心室功能。 超聲心動圖可檢出收縮期室壁運動異常而有助于慢性缺血性心臟病的診斷，如室壁運動減弱、無運動、反向運動和節(jié)段性收縮不良。應注意將慢性冠心病所致的室間隔運動異常與其他情況相鑒別，如左束支傳導阻滯，心室起搏心律、右 心室容量負荷過重以及心臟手術史等。 左

20、室壁節(jié)段性運動異?？捎糜诤饬孔笫夜δ懿蝗某潭?，常見于曾患心肌梗死和心電圖上有明顯Q波的患者，亦見于短暫性心肌缺血、慢性心肌缺血、心肌疤痕的患者以及某些心肌炎和其他非冠脈阻塞性疾病的患者。 無心肌梗死病史的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的超聲心動圖顯示的左室壁運動往往是正常的，但某些病人發(fā)生心肌缺血30 min后可記錄到收縮期節(jié)段性室壁運動異常?？傮w上，這種異常對于發(fā)生急性心肌缺血和梗死診斷的陽性預測值約50%，無異常者則發(fā)生急性梗死的危險性較低，其陰性預測值約為95%。 4.影像負荷試驗：超聲和核素 推薦方案：心臟影像負荷試驗作為能夠接受運動的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者基本的診斷方法。 級：運動心肌灌注顯像

21、和運動超聲心動圖用于中度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.預激綜合征；b.靜息心電圖ST段壓低1 mm；運動心肌灌注顯像和運動超聲心動圖用于曾行冠脈再通治療(PTCA或CABG)的患者；腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像用于中度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.心室電起搏心律；b.左束支傳導阻滯。 b級：運動心肌灌注顯像和運動超聲心動圖用于低度或高度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.預激綜合征；b.心電圖ST段壓低1 mm；腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像用于低度或高度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.心室電起搏心律；b

22、.左束支傳導阻滯；運動心肌灌注顯像和運動超聲心動圖用于中度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.服用地高辛且心電圖ST段壓低1 mm；b.左心室肥厚且心電圖ST段壓低1 mm；運動心肌灌注顯像，運動超聲心動圖，腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像，多巴酚丁胺超聲心動圖作為基本的負荷診斷試驗用于靜息心電圖正常且未服用地高辛的患者；運動超聲心動圖或多巴酚丁胺超聲心動圖用于左束支傳導阻滯患者。 推薦方案：心臟影像負荷試驗作為不能接受運動的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者基本的診斷方法。 級：腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像，多巴酚丁胺超聲心動圖用于中度疑診為冠心病的患者；腺苷或雙嘧達莫負荷心肌灌注顯像，多巴酚

23、丁胺超聲心動圖用于曾行冠脈再通治療(PTCA或CABG)的患者。 b級：腺苷或雙嘧達莫負荷心肌灌注顯像，多巴酚丁胺超聲心動圖用于低度或高度疑診為冠心病且無心室電起搏心律或左束支傳導阻滯患者；腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像，用于低度或高度疑診為冠心病且具有以下兩項異常心電圖中之一項的患者：a.心室電起搏心律；b.左束支傳導阻滯；多巴酚丁胺超聲 心動圖同于左束支傳導阻滯患者。 心臟影像負荷試驗與心電圖運動試驗不同，可作為以下患者的診斷方法：a. 完全性左束支傳導阻滯、心室電起搏心律、預激綜合征患者；b. 靜息心電圖ST段壓低1 mm，包括有左心室肥厚和服用洋地黃的患者；c. 在運動不達到預計心率水平者可做藥物負荷試驗；d. 曾行冠脈再通治療的心絞痛患者。 心臟負荷試驗的方法包括運動和藥物。如果患者能夠達到一定的運動量(如運動612 min)，應選擇運動負荷試驗，否則做藥物負荷試驗。常用于負荷試驗的藥物有3種：雙嘧達莫、腺苷和多巴酚丁胺。前兩者為血管擴張藥用于心肌灌注顯像，后者為強心藥用于超聲心動圖檢查。 雙嘧達莫通過抑制細胞對腺苷的攝入而增加血液和組織中腺苷的濃度，后者可直接擴張冠