冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理（一）定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 簡稱冠心病， 指由冠狀動脈粥 樣硬化引起的管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致 心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病，亦稱，缺血性心肌病。（二）病因 1 血脂異常2 三高 高血壓 糖尿病 肥胖3 吸煙4 缺少活動5 家庭史6 其它 新發(fā)現(xiàn)的危險因素： 飲食中缺少抗氧化劑； 胰島素抵抗； 凝血因子增高（三）分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死（四）心絞痛 概述1 概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺 血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。2 臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要

2、位于胸骨后，可放射于 心前區(qū)和左上肢尺側(cè)， 常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時， 持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或 含服硝酸甘油后消失。3 發(fā)病機(jī)制： 最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 . 冠狀動脈的供血與心肌 的需血失衡導(dǎo)致心絞痛4 護(hù) 理 評 估（ 1）健康史 詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥 胖等危險因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因 素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。（2）身心狀況 部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清常放 射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。 性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有

3、燒灼感，但不尖銳，不像針刺 或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動， 直至癥狀緩解。誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。 疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時， 而不是在勞累之后。 誘因：常由體力勞動、 情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有 暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。（3）心理社會狀況 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。（ 4）輔助檢查 心電圖（靜息心電圖，發(fā)作時心電圖， 24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）放射性核素檢查； 冠狀動

4、脈造影 有確診價值5 治療要點：發(fā)作時治療 立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ，硝酸甘油或硝酸異 山梨酯。緩解期治療 控制危險因素，避免誘因。 使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。 行主動脈 -冠狀動脈旁路移植手術(shù)。6 護(hù)理問題（ 1）急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。（ 2）焦慮 :與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。（3）并發(fā)癥：急性心肌梗死。7 護(hù)理目標(biāo) 病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。8 護(hù) 理 措 施（1）一般護(hù)理疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛

5、病 人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。（2） 病情觀察 注意觀察病人胸痛的部位、 性質(zhì)、 持續(xù)時間及緩解方式。 密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。（3）用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯 510mg 舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等 不良反應(yīng)。（4）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人 采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。（ 5 ）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。 指

6、導(dǎo)病人正確用 藥，學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作 時急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo)； 囑病人生活要有規(guī)律， 保證充足的睡眠和休息。 指導(dǎo)病人攝入低 熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運動，控制體重，減輕精神 壓力。（五）心肌梗死1 概念： 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少 或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。2 臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚 至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。3 發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化4 評估 健康史 詢問病人有無冠心

7、病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。 有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。身心狀況 疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。休克： 起病后數(shù)小時至 1 周內(nèi)發(fā)生， 表現(xiàn)為收縮壓低于 80mmHg ，煩躁 不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。心力衰竭： 主要為急性左心衰竭， 可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生， 或在疼痛、 休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水 腫。體征心濁音界增大。 心率增快或減慢； 心尖區(qū)第一心音減弱； 可聞及舒張期

8、 奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力 衰竭時有相應(yīng)的體征。并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征5 輔助檢查 心電圖檢查，實驗室檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影 ，放射性核素 檢查。6 治療要點解除疼痛哌替啶 (杜冷丁) 肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者 可用可待因、罌粟堿?；蛟僭囉孟跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢サ取Ｔ俟嘧⑿募。粚ΠY治療： 消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。7 護(hù)理問題 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 活動無耐力 與

9、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。8 護(hù)理措施( 1)一般護(hù)理：休息與活動 1-3 天 絕對臥床休息，第 4 天床上行肢 體活動，第 2 周坐椅子上進(jìn)餐、洗漱，第 3 周病房內(nèi)走動逐步增加活動。(2)飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而 逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。( 3)吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 2 5L/min ，以增加心肌氧的供應(yīng)， 減輕缺血和疼痛( 4)保持大便通暢 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給 予緩瀉劑，必要

10、時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰 竭、肺梗死甚至心臟驟停。( 5)病情觀察 安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房 (CCU) ，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。 對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。( 6)用藥護(hù)理 嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物： 詢問病人有無活動性出血、 腦血管病等溶栓禁忌證， 檢查血常規(guī)、 出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹， 低血壓和出血等， 嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療； 用藥后監(jiān)測心電圖、 心肌酶及出 凝血時間。注意溶栓治療是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失。心電圖 ST 段于 2h 內(nèi)回降大于 50%。 2h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清 CK-MB 酶峰值提前出現(xiàn)（ 14h 內(nèi)）。（ 7 ）健康指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng) 有規(guī)律的運動，避免劇烈運動。用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶 “保健盒”。定期復(fù)查。 有危急征兆時立即就