留守兒童調(diào)查問(wèn)卷 (2)

1、留守兒童問(wèn)卷調(diào)查表親愛(ài)的同學(xué)：你好！這是一份問(wèn)卷調(diào)查表，你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填寫(xiě)，謝謝參與!姓名： 性別： 年級(jí)： 民族： 年齡：1、 父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起? ( ) A 、(外)祖父母 B、 親戚 C、自己住 D、其他人2、 和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾? ( ) A 、經(jīng)常有 B、 偶爾有 C、 幾乎沒(méi)有 D、 沒(méi)有3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理? ( ) A 、吵架 B、 悶不吭聲 C、 向父母訴苦 D 、采取某種行為發(fā)泄 4、平時(shí)你是否有零花錢(qián)? ( ) A、 有 B 、沒(méi)有 5、每個(gè)月生活費(fèi)是多少？( ) A、 少于5

2、0 B 、50 C、 100 D、 100以上 6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 、明白 B 、不明白7、你多久和父母聯(lián)系一次? ( ) A、平均一周一次 B、平均每月一次 C、不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D、很少聯(lián)系 8、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全? ( ) A、很擔(dān)心 B、有點(diǎn)擔(dān)心 C、不擔(dān)心9、你父母在外打工,多久回來(lái)一次? ( ) A、 一個(gè)月 B、半年 C、一年 D、.一年以上10、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難? ( ) A 、有 B、 沒(méi)有11、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決? ( ) A 、求助老師 B、 求助同學(xué) C、 求助親戚 D、 自己解決12、如果

3、考試沒(méi)考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的? ( ) A、自己平時(shí)不夠努力 B、沒(méi)有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo) C、客觀原因 D、自己本來(lái)就不行13、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做? ( ) A、承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯 B、有點(diǎn)氣憤,但只在心里想 C、無(wú)所謂,聽(tīng)完就算 D、當(dāng)面頂撞,對(duì)著干14、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多? ( ) A 、很多 B 、一般 C、 很少 D、 沒(méi)有15、每天是否按時(shí)吃飯？( )A、 按時(shí) B、 不按時(shí)16、平時(shí)吃飯是否葷素搭配？( ) A、 葷多素少 B、 葷少素多 C、全是素的 D、 全是葷的17、平時(shí)經(jīng)常生病嗎？( ) A、 經(jīng)常生病 B 、

4、偶爾生病 C 、不生病18、你平時(shí)做家務(wù)嗎？( ) A、 經(jīng)常做 B、 偶爾做 C、 不做 19、你會(huì)做飯嗎？( ) A、 會(huì) B、不會(huì)20、平時(shí)有時(shí)間玩嗎？( ) A、 有 B、 沒(méi)有21、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？( ) A、 很關(guān)心 B、 很少關(guān)心 C、 不關(guān)心22、父母不在身邊，你覺(jué)得自己性格變了嗎？( ) A、 變了 B、 沒(méi)變 23、你覺(jué)得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？( ) A、很關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、不關(guān)心24、你放學(xué)回家先做的第一件事是（ ） A、吃東西 B、做作業(yè) C、看電視 D、玩25、當(dāng)你和別人發(fā)生矛盾是，你會(huì)（ ） A、和對(duì)方較量 B、主動(dòng)謙讓 C

5、、找老師幫忙調(diào)解26、當(dāng)你遇到困難時(shí)，你會(huì)找誰(shuí)幫忙（ ） A、伙伴 B、老師 C、鄰居 D、家長(zhǎng)27、當(dāng)你取得成功時(shí)，想與（ ）分享快樂(lè)。 A、父母 B、老師 C、同學(xué)28、當(dāng)別的同學(xué)遇到困難向你求助時(shí)，你會(huì)（ ） A、熱心幫助解決 B、拒絕 C、勉強(qiáng)應(yīng)付29、是否經(jīng)常吃的可口的飯菜？ （ ）A、 經(jīng)常吃到 B、 偶爾吃到 C、基本吃不到30、你覺(jué)得學(xué)習(xí)是一件快樂(lè)的事嗎？（ ） A、是 B、不是31、你會(huì)時(shí)常感到孤獨(dú)嗎？（ ） A、會(huì) B、不會(huì)32、當(dāng)你學(xué)習(xí)、生活上遇到困難時(shí)，是否會(huì)覺(jué)得孤立無(wú)助？（ ） A、是 B、 否33、當(dāng)你有心事時(shí)，是否會(huì)找人傾訴？（ ） A、是 B、 否34、你會(huì)自己洗衣服嗎？（ ） A、會(huì) B、 不會(huì)35、你晚上能按照自己的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)睡覺(jué)嗎？（ ） A、是 B、 否36、你愿意和老