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1、附件一:申請(qǐng)編號(hào): 受理編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間: 受理時(shí)間:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表企業(yè)名稱:重慶永世建筑勞務(wù)有限公司填報(bào)日期:2016年4月6日 重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)制2 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印,不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫,本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫,不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫,數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁,一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按附件材料格式要求制作為電子文檔,刻錄成盤;企業(yè)在申請(qǐng)時(shí),需要

2、交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表及附件材料格式要求可在重慶市建設(shè)工程施工安全管理網(wǎng)(企業(yè)法定代表人聲明 本人 劉世剛 (法定代表人)身份證號(hào)碼)鄭重聲明,本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的,無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)延期建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證,如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為,本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表: (簽名) (企業(yè)公章)年 月 日 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱重慶永世建筑勞務(wù)有限公司注冊(cè)地址(郵編)重慶市江北

3、區(qū)紅土地68號(hào)1幢7-1營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)915001057907096626組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任企業(yè)設(shè)立時(shí)間2006年6月30日聯(lián)系電真電話電子郵箱971766638職工年平均人數(shù)4原許可證編號(hào)(渝)JZ安許證字【2007】002257-02原發(fā)證時(shí)間2010年6月20日許可證有效期內(nèi)是否被暫扣安全生產(chǎn)許可證無許可證有效期內(nèi)是否發(fā)生過安全責(zé)任事故無資質(zhì)類別及等級(jí)主項(xiàng)資質(zhì)模板腳手架專業(yè)承包資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào) 二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名劉世剛性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)總經(jīng)理職稱助理工程師專 業(yè)建筑專業(yè)固定電動(dòng)電話1869660

4、6588安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)發(fā)證時(shí)間2007年01月09日證書編號(hào)渝建安A(2006)0006321證書有效期2018年10月29日經(jīng) 理姓名李愛東性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)經(jīng)理職稱工程師專 業(yè)建筑專業(yè)固定電動(dòng)電全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)發(fā)證時(shí)間2006年11月25日證書編號(hào)渝建安B(2006)0014907證書有效期2018年10月29日分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名劉建梅性別女最高學(xué)歷本科職務(wù)副經(jīng)理職稱助理工程師專 業(yè)建筑專業(yè)固定電動(dòng)電全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單

5、位重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)發(fā)證時(shí)間2006年11月25日證書編號(hào)渝建安C(2006)0008995證書有效期2018年10月29日三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1劉世剛助理工程師建筑專業(yè)重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)2007年01月09日渝建安A(2006)00063212018年10月29日注:級(jí)別一欄填寫項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)) 四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名李愛東性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)經(jīng)理職稱工程師專 業(yè)建筑專業(yè)固定電動(dòng)電全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委

6、員會(huì)發(fā)證時(shí)間2006年11月25日證書編號(hào)渝建安B(2006)0014907證書有效期2018年10月29日專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1劉建梅建筑重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)2006年11月25日渝建安C(2006)00089952018年10月29日2謝光學(xué)建筑重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)2006年11月25日渝建安C(2006)00089922018年10月29日注:本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1何兵焊接與熱切割作業(yè)云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2011年10月13日T5102121968100721312020年10月31日2郭輝高處作業(yè)云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2009年10月24日T5102121971071061112020年10月22日六、安全生產(chǎn)許可證審批情況區(qū)縣(自治縣)建委審查意見負(fù)責(zé)人簽字: (公章) 年 月 日市鐵路、水利、交通、通信等專業(yè)工程行業(yè)主管部門審查意見負(fù)責(zé)人簽字: (公章) 年 月 日市建委審批意見審批負(fù)責(zé)人簽字: (公章) 年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱重慶永世建筑勞務(wù)有限公司單位地址重慶市江北區(qū)紅土地68號(hào)1幢7

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