充血性心力衰竭臨床路徑

1、百度文庫(kù)充血性心力衰竭臨床路徑2021年縣醫(yī)院適用版一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象.第一診斷為充血性心力衰竭ICD-10 :二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生由版社,2021年,?ACC/AHA 美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南?2021修訂版,?中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021?,?歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南? 2021修訂版.、1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難疲勞乏力 咳嗽 少尿胃腸道病癥.2 .體征：心臟增大 心臟雜音：相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律肺部啰音靜脈壓增高肝腫大或腹水水腫.3 .輔助檢查：胸部

2、X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),超1百度文庫(kù)聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下,心電圖可由現(xiàn)嚴(yán) 重心肌缺血的客觀證據(jù),BNP或NT-proBNP 升高.三進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1 .第一診斷必須符合 ICD-10 :充血性心力衰竭疾病編 碼.2 .如患有其他非心血管疾病,且在住院期間不需特殊處 理檢查和治療,也不影響第一診斷時(shí),可進(jìn)入路徑.四標(biāo)準(zhǔn)住院日.標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天.五住院期間的檢查工程.1.必需的檢查工程、1血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血；2八生化全項(xiàng)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血 脂、糖化血紅蛋白、凝血功能、 CRP、NT-proBNP/BNP 肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

3、、甲功三項(xiàng)、尿蛋白 肌酊比值；3胸片、心電圖、心臟超聲百度文庫(kù)2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查工程動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、冠脈 CT或造影、心臟核磁、 腹部超聲、雙下肢動(dòng)、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注 核磁顯像、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng) 圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或 HIV的篩查,在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、 嗜銘細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等.六治療方案的選擇.根據(jù)?臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著,人民衛(wèi)生由版社,2021年,?ACC/AHA 美國(guó)成人心力 衰竭診斷與治療指南?2021修訂版,?中國(guó)心力衰竭診斷和 治療指南20

4、21?,?歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南?2021修訂版o /1 . 一般治療：坐位,必要時(shí)吸氧,心電、血壓和指端 血氧飽和度監(jiān)測(cè).必要時(shí)限鹽,適當(dāng)限制液體入量.2 .針對(duì)病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控 制根底心血管病變,針對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、百度文庫(kù)先心病等病因治療,治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引 起的心力衰竭.誘因治療：消除心衰的誘因,如抗感染、 抗心律失常、限制血壓,改善心肌缺血等.3.糾正心衰的藥物治療：/根據(jù)病情使用嗎啡.必要時(shí)解痙平喘. 應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血病癥和/或體 征.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段,根據(jù)血 壓水平?jīng)Q定.由現(xiàn)

5、低心排血量綜合征,或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重 病癥患者可使用正性肌力藥物.洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌 證、必要時(shí)可使用.嚴(yán)重血壓降低狀態(tài),可使用血管活性藥物.拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活、改善預(yù)后的藥物：血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI/血管緊張素n受體拮抗劑；B 受體阻滯劑；必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑.無(wú)禁忌癥、患者耐 受情況下使用.4百度文庫(kù)其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物.4.心衰的非藥物治療：必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持.根據(jù) 患者適應(yīng)癥決定是否植入 ICD或CRT/CRTD等器械治療./ 5.其他伴隨疾病和合并癥的治療,如心律失常、'腎病、 呼吸系統(tǒng)

6、疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等. 七選擇用藥.本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo).1 .利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和或體循 環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者.采用靜脈利尿劑,首 選吠塞米,亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼.利尿劑靜脈推注 與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng).常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考 慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽.常規(guī)利尿劑治療效果不佳、 有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者,可考慮應(yīng)用或合用托 伐普坦.2 .急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 物降低心臟前、后負(fù)荷.收縮壓水平是評(píng)估此類藥物是否適百度文庫(kù)宜的重要指標(biāo),收縮壓 >110mmHg的患者可平安使用；收縮壓在90

7、110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用； 收縮壓<90mmHg的患者禁止使用.硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈),還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用.3 .正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征,如伴病癥性低血壓(<90mmmHg )或心排由量降低伴肺循環(huán)淤血患者.洋地黃類制劑(如毛花昔C緩慢靜脈注射)適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺<2闖/ (kg min )應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用,大劑量>5以g/ (kg min )應(yīng)用有正性肌力

8、作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排由量,改善外周灌注；左 西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮,還可以發(fā)揮血管舒張作用, 同時(shí)有一定降低肺動(dòng)脈壓的作用.(八)由院標(biāo)準(zhǔn).1 .病癥緩解,無(wú)典型心力衰竭病癥和體征.百度文庫(kù)2 .生命體征穩(wěn)定.3 .胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常.4 .惡性心律失常得以限制.5 .停用靜脈用藥./ 6.原發(fā)病得到有效限制.九變異及原因分析.1 .病因不明確,需要進(jìn)一步確定者.2 .病情危重,需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸.3 .合并嚴(yán)重肝功能不全,或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾 或血液透析.4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療.5 .合

9、并嚴(yán)重感染不易限制者.6 .等待外科手術(shù).7 .右心公竭為主者./百度文庫(kù)二、充血性心力衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷充血性心力衰竭 ICD-10:患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào)住院日期 年_月_日出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14 天時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30120分鐘口生命體征監(jiān)測(cè)/口心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診主口完成病史采集與體格檢查口依據(jù)化驗(yàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分要口 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其做出評(píng)析和判斷診價(jià)/口搶救治療方案的制定和實(shí)施療口進(jìn)行急診抽血化驗(yàn)檢查口進(jìn)一步檢查如胸部X線片和超聲心動(dòng)圖工口急性左心衰的初步診斷和病情判斷口搶救效果的初步判斷

10、作/口向患者家屬交代病情口盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療口向患者家屬再次交代病情長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：、口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)口特級(jí)護(hù)理血氧飽和度監(jiān)測(cè)口 重癥監(jiān)護(hù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)口吸氧必要時(shí)口吸氧必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：記錄出入重、體重v口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖口 口服裨利尿劑口血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎口 口服補(bǔ)鉀藥必要時(shí)功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物TNI或口 口服螺內(nèi)酯無(wú)禁忌證者TN不CKMB、心衰生物標(biāo)志物BNP 口服ACEI/ARB 無(wú)禁忌證者NT-proBNP、凝血功能口 口服3受體阻斷劑繼續(xù)原劑量或減量重口建立靜脈輸液通路必要時(shí)行深靜口 口服地高辛無(wú)禁忌證者脈穿刺臨

11、時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)口靜脈注射嗎啡35mg呼吸急促而口 收縮壓110 mmHg的患者可平安使用,收縮壓在90 110 J意識(shí)清醒者,排除嚴(yán)重影響呼吸的疾mmHg勺患者謹(jǐn)慎使用,靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山醫(yī)病梨酯、硝普鈉、或重組 BN吟血管擴(kuò)張劑/口靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：吠塞米、布口再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：吠塞米、布美他尼、囑美他尼、托拉塞米 托拉塞米首次利尿劑1小時(shí)后仍無(wú)尿者,收縮壓 <90mmHg*用/口靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用口收縮壓<90mmH的,靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上

12、腺素等 可以與血管擴(kuò)張劑合用口靜脈注射毛花甘 C 心室率m120次/分的快速房顫者口喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿口必要時(shí)導(dǎo)尿口拍床為X線胸片口做床旁超聲心動(dòng)圖口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療百度文庫(kù)病情無(wú)口有,原因：無(wú)口有,原因：變異1.1.記錄2.2.醫(yī)師 簽名百度文庫(kù)時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 活 動(dòng)口病史詢問(wèn)和體格檢查口完成住院病歷書寫口安排相應(yīng)檢查口上級(jí)醫(yī)師查房/口完善治療方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)口變異情況的判斷及與其 他路徑的銜接口上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的綜合分析、口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口復(fù)查電解質(zhì)等

13、口變異情況的判斷及與其他 路徑的銜接口上級(jí)醫(yī)師查房口完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口復(fù)查電解質(zhì)等口變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級(jí)護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口低鹽飲食根據(jù)血鈉情況口吸氧必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)口臥床口測(cè)體重口記錄24小時(shí)出入量、體重口 口服或靜脈利尿劑口 口服補(bǔ)鉀藥必要時(shí)口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛無(wú)禁忌證者口 口服ACEI/ARB無(wú)禁忌證 者口、口服3受體阻斷劑無(wú)禁 忌證者義收縮壓 110 mmHg的患者PJ平安使用,收縮壓在 90-110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使 用,靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、 硝普鈉或重組 B

14、NP等擴(kuò)張血 管藥口靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血 管的正性肌力藥物：多巴酚 丁胺、米力農(nóng)、丘西盂旦左 室收縮功能低卜者可選用口假設(shè)收縮壓v 90mmHg那么靜 脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級(jí)護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口低鹽飲食根據(jù)血鈉情況口吸氧必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)口根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng)口測(cè)體重口記錄24小時(shí)出入量、體重口 口服或靜脈利尿劑口 口服補(bǔ)鉀藥必要時(shí)口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛無(wú)禁忌證者口 口服 ACEI/ARB口 口服3受體阻斷劑口 收縮壓 110 mmHg的患者 可平安使用,收縮壓在90 110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用,靜脈 點(diǎn)滴或泵入硝酸

15、酯、硝普鈉或 重組BN吟擴(kuò)張血管藥口靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管 的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、 米力農(nóng)、左四面旦左室收縮 功能低卜者可選用口假設(shè)收縮壓v 90mmHgU靜脈一 點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌 力藥物：多巴胺、去甲腎上腺 素等可以與血管擴(kuò)張劑合用 口喘息明顯者可用二羥丙茶 堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片酌情長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級(jí)護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、 血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 等口低鹽飲食根據(jù)血鈉情 況口吸氧必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼 吸機(jī)口根據(jù)病情臥床或床旁 活動(dòng)口測(cè)體重口記錄24小時(shí)出入量、 體重口 口服或靜脈利尿劑口 口服補(bǔ)鉀藥必要時(shí)口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛無(wú)禁忌證 者 口服

16、ACEI/ARB /口 口服3受體阻斷劑口收縮壓110 mmHg的 患者可平安使用,收縮壓在 90 110 mmHg 的X 謹(jǐn)慎使用,靜脈點(diǎn)滴或泵 入硝酸酯硝普鈉或重組 BNP等擴(kuò)張血管藥口靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張 血管的正性肌力藥物：多 巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西 孟旦左室收縮功能低下 者可選用口假設(shè)收縮壓v 90mmHg那么10百度文庫(kù)性肌力藥物：多巴胺、去甲 腎上腺素等可以與血管擴(kuò) 張劑合用口喘息明顯者可用二羥丙 余堿或氨茶堿/口靜脈注射毛花甘C 心室 率 120次/分的快速房顫 者,必要時(shí),在有選擇的情 況下,可靜脈應(yīng)用胺碘酮、 3受體阻斷劑或地爾硫 臨時(shí)醫(yī)囑：口開常規(guī)化驗(yàn)單：血常規(guī)、 尿常規(guī)、

17、便常規(guī)+潛血、生化 全項(xiàng)、甲狀腺功能、凝血功 能、D-二聚體、血沉、CRR ASO RF、乙肝5項(xiàng)、內(nèi)肝抗 體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢 查等口 復(fù)查 BNP/NTproBNP、 cTnI/T、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、 胸部X線片等口血管活性藥物的劑量調(diào) 整口補(bǔ)鉀藥低血鉀口補(bǔ)鈉治療嚴(yán)重低鈉血 癥口 碳酸氫鈉代謝性酸中 毒口血壓低者可穿刺模動(dòng)脈 行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)口完成常規(guī)化驗(yàn)檢查口復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾瓤谟眉s調(diào)整口補(bǔ)鉀藥低血鉀口補(bǔ)鈉治療嚴(yán)重低鈉血癥 口碳酸氫鈉代謝性酸中毒 者靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管 的正性肌力藥物：多巴胺、 去甲腎上腺素等可以與 血管擴(kuò)張劑合用口 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)

18、查床為胸片酌情 口復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?口用約調(diào)整口補(bǔ)鉀藥低血鉀口補(bǔ)鈉治療嚴(yán)重低鈉血 癥l口碳酸氫鈉代謝性酸中病情 變異 記錄口無(wú) 口有,原因：1. 2. 口無(wú) 口有,原因：1.2.口無(wú) 口后,原因：/1. /2. /醫(yī)師 簽名11百度文庫(kù)時(shí)間住院第45天住院第69天住院第1114天 出院日主 要 診 療 工 作口匕步穩(wěn)定病情口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整治療方案口心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動(dòng)態(tài)心電 圖和超聲心動(dòng)圖檢查口病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房 口對(duì)病因不明者進(jìn)行明確 心力衰竭病因所需的檢查口 可復(fù)查 BNP/NTproBNRcTnI/T口通知患者和家屬口通知住院處口向患者交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期口完成病歷書寫口將出院記錄副本交給患者口如果患者不能出院,在病 程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治 療的方某口 可復(fù)查、BNP/NTproBNR cTnI/T;重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理口吸氧必要時(shí)口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口普食口床旁活動(dòng)口測(cè)體重口 記錄24小時(shí)出入量、體重口 口服利尿劑口 口服補(bǔ)鉀藥必要時(shí)口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛無(wú)禁忌證者人口 口服ACEI/ARB無(wú)禁忌證者口 口服3受體阻斷劑無(wú)禁忌證者口靜脈擴(kuò)血管