表5醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、表5醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注 冊書醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人） :（章）組 建 負 責 人 :（章）登記號 （醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日批準文號通衛(wèi)醫(yī)設準字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理 辦法（暫行）和補充規(guī)定填寫。3、附表 5-2 隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表 5-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表 5-2 服務對象：填寫要求同 4。6、附表

2、5-2 法定代表人：醫(yī)療機構擁有法人地位者；只填寫其法人的姓名；醫(yī)療機 構若無法人地位， 則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負 責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的內(nèi)用劃“V”方式填報。8、附表 5-3 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)級）的，應填報到所列 二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填寫報到一級診療科目。在某科目下只開展 門診服務的，應在備注欄明“門診”字樣。9、附表 5-3 只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所呼的科目，并在備注欄 注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科” 。10、附表 5-4

3、在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表 5-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院 衛(wèi)生機構中的幼兒園、 托兒所、 藥廠等附屬機構的職工。 不包括臨時工， 計劃外用工，離、 退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。 “職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技 術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 5-4-1 人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技 術職稱與職務應一致，如有一致的情況應以職務為準） ，不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構 的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”之和。附表 5-4-1 第 一

4、行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于附表附表 5-4-2 “管理人員”、“工 程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表 5-4-1 具有醫(yī)療、 教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫 “研究人員”、 “教學人員”中相應項目。 “其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。 “其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、 接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15、附表 5-4-2 管理人員：醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分 類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表 5-4 其他人員：指原在大專院校，中

5、專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專 業(yè)現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)， 現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表 5-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復治療的人員。18、附表5-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在 1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、 住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。2

6、1、附表5-6平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22、 附表5-6實際占用總床日數(shù)：指各院各科第日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即 每日夜晚12點鐘的住院夫數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)” 一天進行統(tǒng)計，同時 亦統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一 天，入院及出院人數(shù)各一人。23、 附表5-6實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點種開放病床數(shù)之總和， 不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等

7、）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查 無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院公式26、附表5-6床位周圍次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù)28、附表5-6床平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治

8、療費等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年全年出院總?cè)藬?shù)30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱:開業(yè)日期年 月曰登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作 （5）其他 （）隸屬二轄央屬地區(qū)（省、自省市市O1屬屬勻治區(qū)、直轄市(3)街道辦事處屬（5）縣（旗）屬 （6） 其他（）主管單位名稱:服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員醫(yī)療機構地址:電話傳真郵政編碼

9、口口法定代表人姓名：性別男女主姓名性別男女出生年月專業(yè)要 負出生年月專業(yè)職務職稱責 人職務職稱最咼學歷最咼學歷占地 面積2m建筑 面積m2建筑面積中 業(yè)務用房面積2m資金 總計萬元固定 資金萬元流動 資金萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)附表5-3-1請在口備注:代碼診療科E、01預防?保健 科1-02全 科醫(yī)療科03內(nèi)科1-03.01呼吸內(nèi)-科專業(yè)03.02消化 內(nèi)科專業(yè)/03.03神，經(jīng),內(nèi)科 專業(yè)/03.04心皿官內(nèi)科專業(yè)r、亠、 rp/03.05皿液r_、夕tr內(nèi)科專業(yè)/03.06腎病字專業(yè)03.07內(nèi) 分 泌 專 業(yè)/免疫學專業(yè)/03W變態(tài)反應專業(yè)/

10、r03710老年病專業(yè)/04外科040普通外-科專業(yè)/04.01.01.肝.臟.移 植苴項目04.01.02胰夷腺艮 移多植項目04.01.03小j、腸L 移%:植.項.目04.02神經(jīng)外科專業(yè)/04.03骨科專業(yè)/04.04泌尿外科專業(yè)|04.04.01腎臟.移多植項L 目04.05胸 外、；科 -專業(yè)04.05.01肺臟 移多植項t!目04.06心臟大血官夕卜科專、/04.06.01心臟.移多植項目04.07燒傷 ；科 專業(yè)/醫(yī)療機構醫(yī)療科目申報表前劃“/在前劃“/”代碼診療科備709.05兒童康復專業(yè)/眼丈科T1耳E鼻喉科耳科專業(yè)11.02鼻科專業(yè)11.03咽 喉科專業(yè)2口腔12.01-

11、、，口1腔內(nèi)科專/2口腔額面歹、科-專業(yè)12.03丄二 畸專 業(yè)/14口腔修復專業(yè)/12.05:匚腔預防萬保健/13 皮 丿膚 科13.01皮膚炳專業(yè)13.02性傳播i疾病專業(yè)k14醫(yī)療美容科、14.01美 容 外 科14.02美、容牙 科、14.03美容皮膚科14.04美容中醫(yī)15精神科 、。亠 、1=15.01精冃神炳專 一/15.02精、冃神衛(wèi)生專業(yè)15.03.、r-、上亠約物依賴專業(yè)15.04彳精神康復專業(yè)/、i 、，夕/.U r社區(qū)防治專業(yè)/15.06臨卸木心理F/15.07司法 /、冃神專業(yè)附表5-3-3醫(yī)療機構醫(yī)療科目申報表請在前劃“”代碼診療科日一、，“備注30醫(yī)學 檢 驗 科

12、、-、-、-、t L*30.01臨丿木體液、血液專業(yè)./ .、 一小A /Z上八/0臨皿丿木微生二物字專業(yè)/30.03臨 t八皿床生化、4上一、亠1檢驗專業(yè) 、r、一 z/ ./30.04臨丿木免疫、血清學專一/病理科 4、 #/P 厶， 2矢 字影像科半32.01X 線診斷專業(yè)/32CT診斷專業(yè)/32.03磁共振成像診斷專業(yè)/32.04 核矢學專業(yè)/32.05超聲診斷專業(yè)/心電診斷專業(yè)/32.07腦電及腦皿流圖診斷專業(yè)k32.08神Em經(jīng)肌肉電冬專業(yè)/32.09介入放射學專業(yè)/32710放治療專業(yè)/50醫(yī) 科50.017專業(yè)50.02外 科 專業(yè)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)無編碼已核定，以及特姝醫(yī)療

13、技術項目:附表5-4-1人員情況（其中衛(wèi)牛技術人員數(shù):行政后勤人員數(shù):副醫(yī)任5住院中矢住院西矢住院口腔醫(yī)師醫(yī)士人rr主任西L副主任if*3管西西帥J士纟藥師P西藥丿巾藥帥劑帥劑士藥師副主任中藥中藥主任驗師主師副主任管中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師研究員教授任醫(yī)員表5-4-2醫(yī)師副主任護師副主任醫(yī)師副主任其他初級衛(wèi)技人員副研究 員副教授匚=1護師師其中： 其中#其中：中醫(yī)學徒助理研人員情況（二）醫(yī)師治中醫(yī)治中技師助產(chǎn)一技助教醫(yī)院中護士醫(yī)士其他其中：營養(yǎng)師管理 人 員醫(yī)西主任技醫(yī)師西醫(yī)副主任中約師副主任藥師I主任副護師!管護主管技中師劑西師劑護師技師中藥劑士西藥劑I士護士技士無術師 程 工工弔 廿In H理一 助

14、壬員 術 技程/程/貫會人高、.師 計 會助、f員 計 會J.J.其他人 稱 職 級 高 稱 職 級 中 人 工 員 人 療 冶 康 生 醫(yī) 寸 員 生 衛(wèi) 寸 木附表5-5儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設 備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術 用）（2）核磁共振成像 儀（MR）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成 像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析 儀（10萬元以上）（5）鉆-60治療機（16）血液透析機（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒 設備（7） 500mA光機（18） PET（8） 800mA光機（19） X 刀（9） 1000mA光 機（20）超高速CT(U

15、FCT（10）r-照相機（21）眼科準分子激 光治療儀（11）體外循環(huán)機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表5-6上一年度業(yè)務工作概況1T 療人急診 療人 次入院出院f際床數(shù)00心日心日服務量1占T 者占 用總床周位轉(zhuǎn)次出日冗床位（%家產(chǎn)出診收國家撥款-來源務補苴它（萬元）分支出（ 萬藥品檢查費費藥品檢查費費手術手術人員開支藥品購置圭號費診療費其他掛療費其他設備購置擁品購置大型儀器折舊其他平均每一門診診療人院醫(yī)療 費（元）門診病人管理 住院病人管理 病案首項管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理計機應用后勤管理財務管理人事管理其他附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè) 登記提交 的文件、 證 件上級主管部門簽署意見年 月曰（章）附表5-8-1旗縣市區(qū)衛(wèi)生局審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-8-2市衛(wèi)生局審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月