急性非特異性腹痛的診斷

1、急性非特異性腹痛的診斷216?前沿與進(jìn)展?FrontandAdvance.急性非特異性腹痛的診斷楊盛力潘曉莉袁祖成華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院普外科(湖北武漢430077)【摘要】急性非特異性腹痛是臨床常見急堰癥之一,其診斷較為困難,主要采取排除性診斷.可通過詢問病史,選擇合適的影像學(xué)方法及腹腔鏡檢查3個步驟進(jìn)行診斷.但早期腹腔鏡檢查在該病的診斷過程中的應(yīng)用尚存在爭議,結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道,對該病的診斷現(xiàn)狀作綜述.【關(guān)鍵詞】非特異性腹痛?腹腔鏡【中圖分類號】R441.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】Adoi:10.39694.issn.1009-9905.2011.03.O16【文章編號】1009990

2、5(2011)03021603臨床上有部分發(fā)生在7d內(nèi)的急性腹痛患者,常規(guī)檢查不能最終確診,據(jù)國外大宗病例統(tǒng)計,這部分患者約占急腹癥患者的13%40%,世界胃腸病學(xué)會把這類診斷不明的急腹癥稱之為急性非特異性腹痛(non-spepcifieacuteabdominalpain,NSAP),常見于青年女性1NSAP的病因及臨床表現(xiàn)1979年deDomball4首先對此類疾病進(jìn)行描述.但到目前為止,其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚.Gray和CollinLs提出可能和細(xì)菌,病毒,蠕蟲感染或婦科疾病,心理因素,腸易激綜合征等有關(guān),隨后的多篇報道顯示,NSAP和心理因素有一定關(guān)系,但Raheja等93的研究結(jié)果

3、并不支持病毒感染,心理因素是NSAP的病因.大部分非特異性腹痛患者的腹痛是短暫的,自限性的,少部分患者腹痛可持續(xù)很長時間或短期內(nèi)復(fù)發(fā).部分患者腹痛在運(yùn)動后加重,還可伴有惡心,嘔吐,腹瀉,便秘等不適.部分患者體格檢查時有腹部壓痛,女性患者腹痛與月經(jīng)周期無關(guān)”.2NSAP的診斷NSAP可采取排除性診斷,通過各項(xiàng)常規(guī)檢查(血常規(guī),尿常規(guī),血電解質(zhì),血淀粉酶,尿培養(yǎng),妊娠試驗(yàn),胸片,腹部平片,B超)和CT,腹腔鏡等檢查在排除急性闌尾炎,結(jié)腸炎,憩室炎,婦科疾病,腹部腫瘤等疾病后仍不能明確診斷時才考慮此病.因?yàn)镹SAP和腸易激綜合征有著許多相似之處,診斷過程中必須加以排除12-13.NSAP的診斷原則是

4、用最簡便的檢查和最小的創(chuàng)傷獲得最準(zhǔn)確的診斷.NSAP的診斷可分為3個步驟:1)詢問病史,常規(guī)體格檢查,普通生化檢查及超聲檢查,得出初步診斷意見.deDombal等報道用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷和計算機(jī)診斷程序可顯著提高NSAP的診斷水平.盡管計算機(jī)輔助下的診斷程序能使NSAP診斷率提高20%以上.但這種方法不能廣泛應(yīng)用于臨床.Fraser等研究發(fā)現(xiàn)NSAP和社會心理因素有關(guān),但健康問卷和心理評估因敏感性和特異性太低,不能作為有效的診斷方法.血清C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)是感染和組織損傷的一項(xiàng)診斷指標(biāo),Salem等ll檢測196例急性腹痛患者(NSAP60例,外科非手術(shù)組67例

5、,外科手術(shù)組69例)血清CRP發(fā)現(xiàn),NSAP組,外科非手術(shù)組,外科手術(shù)組血清中CRP濃度中位數(shù)分別為16,75和11lmg/L.盡管3組患者CRP濃度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,但無有效的臨界值將i者區(qū)分開來.2)選擇合適的影像學(xué)方作者簡介楊盛力(198202),男,湖北黃梅人,碩十,研究方向:肝膽外科.Tel-mail:yangshengli1982yahoo.CO力,.急性特異陛腹墻的診斷法,螺旋CT尤其是多排螺旋CT是診斷NSAP最適合的影像學(xué)檢查方法,能對NSAP作出較為準(zhǔn)確的判斷16-17,Gerhardt等.s.為建立一個評價非特異性腹痛的臨床指南進(jìn)行_r一項(xiàng)前瞻

6、性研究.陔研究建立r4個指南模式:模式l由病史和體格檢查組成,模式2由模式l加實(shí)驗(yàn)室檢查組成,模式3由模式2肺腹部放射學(xué)檢查組成,模式4包括所有的臨味愉杏,包括非增強(qiáng)螺旋CT.這4組模式的敏感性,特異性,陽性似然比,陰性似然比分別為25%,92%,3.17,0.8l;39%,88%,3.25,0.69;56%,81%,2.94,0.54;92%,90%,9.2,0.089.因此,可選擇螺旋CT對非特異性腹痛進(jìn)行診斷,可增加對病情演變評價的準(zhǔn)確性,其硒限性表現(xiàn)存有一定的放射性.3)腹腔鏡柃杏,存上述檢測仍無法確診的情況下可以考慮腹腔鏡檢查一期腹腔鏡榆查可以盡快確診,避免延誤治療和進(jìn)行不必要的剖腹

7、手術(shù),對肥胖患者,婦等特殊人群有一定的優(yōu)勢,同時具有微創(chuàng),能達(dá)到診斷治療雙面功效的優(yōu)點(diǎn),在NSAP的處理具有幣要價值Decadt等:19將120倒不明原岡的腹痛患者隨機(jī)分成2組.第l組59例存人院后l8h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡檢蠢.第2組61例密切觀察,現(xiàn)跋膜炎表現(xiàn)時進(jìn)行手術(shù)治療結(jié)果發(fā)現(xiàn).第l組儀11例(占19%)被診斷為NSAP.第2組有39例(64%)被診斷為NSAP,2組患者平均住院2d,差異無統(tǒng)計學(xué)意義第1組并發(fā)癥發(fā)生率為24%,第2組并發(fā)癥發(fā)字為31%2組再次人院蘋分別為29%和133%,差異尤統(tǒng)汁學(xué)意義.患者自我感覺良好評分,第l組自入院時人均分為134分,ffJ院6周后增至149分:第2組

8、人院時人均分為132分.m院6嘲后增至l43分.夭J此NSAP采取早期應(yīng)用腹腔鏡撿奩能獲得較高的診斷正確率,出院后患者的生活質(zhì)量也高一Champauh等!.將65例女性NSAP患者隨機(jī)分為2組.早期腹腔鏡檢查33例(腹腔鏡組),積卡墁臨床觀察32例(對照組).結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組確診卒97%,對照紺確診率僅為28%.腹腔鏡組住院時I1_IJ干¨費(fèi)用均低于塒照組,岡此推薦NSAP的青年女性患者早期使用腹腔鏡檢查,Schietroma等.研究結(jié)果也顯示,早期應(yīng)用腹腔鏡檢查能提高NSAP的確診率,減少并發(fā)癥的發(fā)生.縮短住院時問和減少住院費(fèi)I1j但GaitOn等研究發(fā)現(xiàn)在育齡期NSAP患行巾早期

9、使用腹腔鏡雖然能縮短住院時問,但確診牢和并發(fā)癥發(fā)牛率較積極臨床觀察組并尤明優(yōu)勢Morino等.研究結(jié)果示,與積極臨床觀察干H比,早期腹腔鏡探查對女性NSAP患者無明顯益處.雖然腹腔鏡探查組患者確診率較高,住院時間較短,但1年后復(fù)發(fā)率并無降低Dominguez等i24對上述5個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析,結(jié)果顯示早期使用腹腔鏡檢查在確診率方面優(yōu)于積極臨床觀察組,但腹腔鏡作為治療手段利用率較低,2組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相似.2組的住院時間分別為1.34.18d(腹腔鏡組)和27_3d(臨床觀察組).由于這些試驗(yàn)存研究對象和研究方法上存在差異.各試驗(yàn)電有一一定的缺陷,因此不推薦把早期腹腔鏡

10、檢查作為臨床實(shí)踐巾的常規(guī)檢查方法.針對早期腹腔鏡檢杏的大規(guī)模試驗(yàn)有待開展.腹腔鏡檢查的局限性表現(xiàn)在是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查且需要全身麻醉3NSAP的治療NSAP的治療主要是積極臨床觀察.即暫禁食,輸液,不使用止痛劑,每隔一段時間觀察臨床癥狀和生命體征的變化,并復(fù)奩m常規(guī),尿常規(guī)等常規(guī)檢查.如發(fā)現(xiàn)有病情變化,馬L進(jìn)行一些特殊性檢查,如B超,CT等.確診后針對病因治療.一項(xiàng)研究表明,88%的NSAP無特殊治療23周后腹痛緩解或消失_25.需要注意的是塒于老年人群的NSAP不能掉以輕心,Smvth等:26對43例老年NSAP長期隨訪發(fā)現(xiàn)該類人群預(yù)后較差.岡此時老年NSAP應(yīng)加以重視,4結(jié)語deDombal等

11、27統(tǒng)計5675例NSAP病例.出院后隨訪發(fā)現(xiàn)50歲以上患者巾10%患有腫瘤,其中半數(shù)位于結(jié)腸,盲腸,因此NSAP到底是一種實(shí)質(zhì)性疾病還是輕度自限性的不適癥狀或某疾病的早期表現(xiàn)目前尚不清楚.研究者列各種病因的尋找試罔證實(shí)其屬于前者對NSAP患昔米說,其特殊檢查和臨床觀察花費(fèi)巨大,30%的患者還是帶著NSAP的診斷出院,因此早期確診NSAP.無疑將節(jié)約大量的人力和財力.鑒于H前NSAP的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚.臨床診斷困難,太1此其準(zhǔn)確診斷依然是一個長期有待解決的問題.依然是醫(yī)學(xué)界的一個挑戰(zhàn),參考文獻(xiàn)SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSu

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