新版十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、精品文檔十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9) 查對(duì)制度。(10) 病歷書寫與管理制度。(11) 值班與交接班制度。(12) 分級(jí)護(hù)理制度。(13) 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14) 危急值報(bào)告制度。(15) 抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16) 手術(shù)安全核查制度。(17) 臨床用血審核制度。(18) 信息安全管理制度。1歡迎下載精品文檔首診負(fù)責(zé)制度（一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師） 在一次就診過程結(jié)束前或由其他 醫(yī)師

2、接診前， 負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首 診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1. 明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2. 保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3. 首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4. 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（三）內(nèi)容一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患 者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和 處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意 見；對(duì)診斷尚未

3、明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師 或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注 意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如 為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管2歡迎下載精品文檔部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪 同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診 醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)， 有組織相關(guān)人員會(huì)診、 決定患者收住科室 等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、 任何個(gè)

4、人不得以任何理由推諉或拒 絕。3歡迎下載精品文檔三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）定義指患者住院期間， 由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、 制 定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。 三個(gè) 不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 - 主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。2. 遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。 工作日每天至少查房 2 次，非工 作日每天至少查房 1 次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 2

5、 次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查房。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范， 尊重患者、 注意儀表、 保護(hù) 隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6. 開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）內(nèi)容 查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者 入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房； 夜間病重者入院后， 次日要有上級(jí)醫(yī) 師查房記錄， 二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄， 一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī) 師查房記錄， 查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例， 事4歡迎下載精品文檔前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周

6、查房 1-2 次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士 長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手 術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。（ 3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決 問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房 不得超過 48 小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)

7、師、責(zé) 任護(hù)士參加。（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方 式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和 切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例， 應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)5歡迎下載精品文檔師查房。（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房， 結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水 平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、

8、 診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、 治療效果， 發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽 發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。（ 9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理 各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）對(duì)所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次，上午、下午 下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增 加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師

9、書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、 醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、 診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病 員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。6歡迎下載精品文檔疑難病例討論制度 （一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病 例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出 現(xiàn)以下情形的患者： 沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有 明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期

10、療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次 手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上 應(yīng)由科主任主持， 全科人員參加。 必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外 人員參加。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專 冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格。（三）內(nèi)容疑難病例： 入院二周診斷不明確； 住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有 重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者； 疑難重大手術(shù)。重危病例：病情危重

11、或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進(jìn)行討論， 討論會(huì)由科主任或副主任主持， 病區(qū)醫(yī)師均參加。7歡迎下載精品文檔2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī) 師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析 病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、 國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù) 科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相 關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治 醫(yī)師記錄整理，經(jīng)

12、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別 記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。8歡迎下載精品文檔會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助 提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。 規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診 制度。（二）基本要求1. 按會(huì)診范圍， 會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。 機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科 會(huì)診 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng) 當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體 流程。4. 原則上，會(huì)診請(qǐng)求人

13、員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5. 前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）內(nèi)容 會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī) 療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其 它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。1、會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診 察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，9歡迎下載精品文檔提出具體診療意見；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自 費(fèi)或；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及； （ 5）會(huì) 診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范； （6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電 話會(huì)診； 2、院內(nèi)會(huì)診： 分為科內(nèi)會(huì)診、 科間會(huì)診（包括門診會(huì)；（1） 科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意； （ 2）科間會(huì)診：； 門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)