拔牙知情同意書

1、1、拔牙知情同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :在拔牙過程中 , 醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況, 以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生; 若患者隱瞞病史造成不良后果, 由患者自行負(fù)責(zé)。1. 藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2. 血液病 （ 血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3. 全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4. 口腔惡性腫瘤及放療史5. 處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時, 一般無并發(fā)癥, 但因病員個體差異, 局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因 , 有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨

2、折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥, 如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項1. 緊咬棉球 1 小時后 , 輕輕吐出2.24 小時內(nèi)不能刷牙漱口 , 不食過熱食物 , 不用舌吮拔牙創(chuàng)面, 避免劇烈運動3.24 小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況, 如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4. 拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5. 一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙 （ 阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋, 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑 , 配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆?/p>

3、字 : 醫(yī)生簽字 :受委托人 / 法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系 :年月日2、根管治療同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒, 目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療, 其過程較為復(fù)雜, 費用較高。2 根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法, 需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。3 由于牙埋在頜骨中 , 術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X 線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解 , 遇復(fù)雜根管, 如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況, 偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況, 對于取不出的器械而無癥狀的患牙 , 不要求強

4、行取出器械,其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中 , 不會對機(jī)體有危害。4 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng) , 多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng) , 應(yīng)及時復(fù)診, 進(jìn)一步治療。5 牙髓治療完成后, 機(jī)體有一個修復(fù)過程, 在相當(dāng)一段時間內(nèi) （ 少則數(shù)周 , 多則數(shù)月 ）, 有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重, 可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復(fù)查。6 對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例 , 可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù) 治療。7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低, 易劈裂 , 治療后請避免使用患牙咀嚼硬物 , 或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。8 醫(yī)

5、學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科, 治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例 , 醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因 , 共同面對。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋, 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑 , 配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞?: 醫(yī)生簽字 :受委托人 / 法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系 :年月日3、修復(fù)治療同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法, 固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1. 冠橋修復(fù)需磨除牙體組織, 必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會影響牙髓活力 （ 牙髓充血或牙髓炎）,

6、在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況 ; 如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀, 則需對患牙進(jìn)行根管治療, 費用由患者自付。2. 冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān), 如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動等都會影響修復(fù)效果。3. 冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高 , 可以承受較高的咀嚼力 , 牙齒磨除量相對較少, 但顏色與天然牙不協(xié)調(diào) , 部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙 , 但仍稍有差異, 某些金屬材料會導(dǎo)致齦緣變色; 瓷的脆性較高, 承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象, 需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙 , 不同材料其強度不同

7、 , 需磨除較多的牙體組織,易影響牙髓活力 , 修復(fù)后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4. 冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙 , 戴用初期略有不適。5. 戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生, 橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷 , 否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6. 固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能 , 但如負(fù)荷過重會造成基牙松動并最終導(dǎo)致拔除 , 故不應(yīng)咀嚼硬物。7. 各類修復(fù)體因金屬材料不同而價格不同 ; 對于貴金屬修復(fù)體（ 黃金合金、鈀金合金 ）, 當(dāng)貴金價格根據(jù)市場價波動時, 臨床收費相應(yīng)作出調(diào)整, 每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 克, 若超重則按元/ 克加收。二 .

8、樁核修復(fù)治療1. 當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時, 為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位, 需要先在根管內(nèi)制作樁核 , 然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2. 需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療, 防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療, 而又需要試保留的牙齒, 修復(fù)后可能會出現(xiàn)根尖病變。3. 樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因為根管過細(xì)或彎曲等,無法達(dá)到理想的樁長度, 樁核會容易脫落。4. 需要樁核修復(fù)的牙齒, 由于是死髓牙, 其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙 , 費用由患者自

9、理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋, 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑 , 配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞?: 醫(yī)生簽字 :受委托人 / 法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系 :年月日4、可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :1. 可摘局部義齒（活動假牙 ）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體, 需要二到四次就診才能完成 , 其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜?, 這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān), 牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2. 可摘局部義齒修復(fù)時, 需要拔除過

10、于松動的牙齒, 去除尖銳的骨尖, 調(diào)磨傾斜過長的牙齒 , 還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托 , 牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象, 一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。3. 可摘局部義齒初戴時有明顯異物感, 造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適 , 戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。4. 可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在, 進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口 , 以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5. 可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量, 否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落, 及時到醫(yī)院調(diào)整, 切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修

11、復(fù)體, 固位不好時易誤吞或誤吸。6. 活動假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡 , 不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗, 不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋, 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑 , 配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字 : 醫(yī)生簽字 :受委托人 / 法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系 :年月日5、牙周手術(shù)知情同意書姓名性別 : 年齡 : 診斷 :擬定手術(shù) : 麻醉方式 :經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療 , 其符合門診手術(shù)治療條件 , 現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)

12、說明 :1. 麻醉意外 , 暈厥 , 藥物過敏等2. 術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3. 術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4. 術(shù)后疼痛 , 腫脹 , 開口受限 , 吞咽困難5. 術(shù)后傷口感染或裂開6. 術(shù)后牙齦退縮 , 齦乳頭消失7. 術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善 , 若患牙承受合 力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折8. 術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9. 全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史 , 上述風(fēng) 險可能會加大以上情況已向患者 （或）和家屬詳細(xì)說明 , 患者及家屬表示知情理解, 同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊?（ 家屬 ） 簽名年

13、月日6、正畸治療知情同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形, 矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置 , 這是一個生物改建過程, 因此療程比較長, 一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至 1 年左右 , 恒牙期需要1 年到 3 年 , 疑難患者及特殊病例需要更長時間 , 甚至終生保持 , 以防復(fù)發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1. 初戴矯治器及每次復(fù)診加力后 ,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適, 一般持續(xù) 3 5 天后即可減輕或消失。若疼痛35 天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況, 則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。2. 戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生

14、。早、晚及進(jìn)食后 , 復(fù)診前必須刷牙 , 要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細(xì)刷干凈, 否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒 , 影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者, 為不影響口腔健康, 我們將終止治療。3. 在固定矯正器的治療過程中 , 不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物 , 大塊食物弄小后再吃, 以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時 , 請及時與醫(yī)生聯(lián)系 , 確定是否來院處理。4. 矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時復(fù)診或長期不復(fù)診, 矯治牙將失去治療控制 , 會出現(xiàn)牙齒移位異?；蛑委煙o進(jìn)展等情況。對于

15、超過3 個月以上無故不來就診的患者, 將視自動終止治療 , 若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。5. 需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間 , 再取下口外唇弓時應(yīng)先取下彈力圈 , 再取口外弓 , 以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6. 盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙 , 但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7. 患者 18 歲之前均處于生長發(fā)育期 , 若頜骨生長型異常, 治療結(jié)果則難以令人滿意 , 異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā) , 嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力 , 如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合 , 則會喪失

16、治療時機(jī)。8. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),正畸患者的潁下頜關(guān)節(jié)?。═MD）發(fā)病率與普通人群的 TMDK病率相同,因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD勺發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀, 請向你的主診醫(yī)生說明。9. 正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收 , 極少 數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低, 甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題治療完成后因為個體差異, 生長發(fā)育和遺傳 , 畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢, 醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā) , 這需要患者配合! 治療完成后還需要戴用保持器1-2 年左右 , 少數(shù)患者需要更長時間 , 甚至終生保持, 以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況, 只

17、能重新進(jìn)行矯治并收取費用。四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、 X 光片是醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷、設(shè)計、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料, 患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料,并支付相關(guān)費用。資料均由醫(yī)院保存使用 , 患者個人不得隨意帶走, 如果患者需將有關(guān)資料帶出本院 , 應(yīng)征得同意, 并且辦理相關(guān)手續(xù)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋, 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑 , 配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞?: 醫(yī)生簽字 :受委托人 / 法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系 :年月日7、總義齒修復(fù)治療同意書姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 :1. 總義齒俗稱全口假牙 , 是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體, 一般約需四至五次就診才能完成, 其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙 , 這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān), 剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。2. 總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3. 總義齒初戴時有明顯不適的異物感, 造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適 , 戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。總義齒主要靠吸附力固位