(病理科)提高HE切片優(yōu)良率PDCA

PDCA——提高HE切片優(yōu)良率病理科2022年9月30日前言：

病理切片質量的好壞關系到病理診斷質量和水平的高低，正確的病理診斷往往取決于準確的顯微鏡下觀察，因此病理切片的質量的好壞將直接影響診斷結果的準確性，甚至會帶來錯誤的結果。一張好的病理切片與標本的固定、取材、脫水、包埋、切片、染色等環(huán)節(jié)有密切的關系。P——計劃（Plan）1包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定。1.計劃（plan）基于HE切片質量的重要性，我科一直嚴抓病理切片質量，每月都隨機抽查30例常規(guī)切片進行質量評價，總體來說切片質量較高，基本達到診斷的要求。但是每月的切片質量檢查或多或少總發(fā)現存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、氣泡、膠液外溢等。目的：通過檢查常規(guī)切片質量，發(fā)現存在影響切片質量的問題，查找原因，提高切片質量。參照《江西省臨床病理科管理規(guī)范與指南細則》中的常規(guī)病理制片質量評價細則如下：

一、組織與結構1.組織完整，無明顯缺損和裂隙。2.主間質原有形態(tài)保存好，細胞結構清晰，無明顯收縮或膨脹。二、切片質量1.厚度：無核重疊為基本要求（細微調螺旋觀察），薄于此水平且核的結構清晰者為佳，出現核重疊者為厚。2.均勻：切片聚集后用移動尺移動切片，全片細胞核清晰度一致為均勻。微調1/5圈以內才清晰者為輕度不均勻。多處區(qū)域須微調1/2圈以上才清晰者為明顯不均勻。3.無刀痕、劃痕、擠壓痕或折疊。三、染色1.總體效果：全片透明度好，顏色深淺適度，色彩鮮艷，紅藍對比鮮明，無偏色。2.蘇木素：細胞核藍色。核膜、核仁清晰，胞質和纖維均為蘇木素共染現象。3.伊紅：細胞膜、細胞質粉紅色，層次分明。四、裱片與封固1.切片位置規(guī)范（組織中心與玻片1/3處垂線對齊）。2.切片長軸與玻片長軸平行，無傾斜。3.封固完全，蓋片位置規(guī)整、居中（切片中間位置）。4.無氣泡，無缺膠，無溢膠。五、污染1.無其他組織污染。2.無染料污染。3.無外來物污染（塵屑、棉纖維、毛發(fā)等）。根據常規(guī)病理制片質量評價細則制定常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質量的基本標準表如下：

常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質量的基本標準優(yōu)質標準

滿分（分）

質量缺陷減分組織切面完整，內鏡咬檢，穿刺標本切面數10組織稍不完整：減1-3分；不完整：減4-10分；未達到規(guī)定面數：減5分切片?。?-5μm），厚薄均勻10切片厚（細胞重疊），影響診斷：減6-10分；厚薄不均：減3-5分切片無刀痕、裂隙、顫痕10有刀痕、裂隙、顫痕、尚不影響診斷：減2分；有刀痕等影響診斷：減5分切面平坦，無皺褶、折疊10有皺褶或折疊尚不影響診斷：各減2分；有皺褶或折疊影響診斷：各減5分切面無污染10有污染：減10分無氣泡，蓋片周圍無膠液外溢10有氣泡：減3分；膠液外溢：減3分透明度好10透明度差：減1-3分；組織結構模糊：減5-7分細胞核與細胞漿染色對比清晰10細胞核著色灰淡或過藍：減5分；細胞漿與細胞核對比不清晰：減5分

切片無松散，裱貼位置適當10切片松散：減5分；切片裱貼位置不當：減5分切片整潔，標簽端正粘牢，編號清晰10切片不整潔：減3分；標簽粘貼不牢：減3分；編號不清晰：減4分合計100注：切片質量分級標準：①

甲級片：≥90分（優(yōu)）；②乙級片：75-89分（良）；③丙級片：60-74（基本合格）；④丁級片：≤90分

數據收集：按三甲評審條款要求中的常規(guī)石蠟-HE染色切片質量的基本標準，對今年1-6月常規(guī)病理切片進行質量分級評定（每月隨機抽查100例常規(guī)切片），總的優(yōu)良率96.01%，總體達標。2022年1-6月常規(guī)切片質量抽查表

切片等

級月份甲級片（優(yōu)）乙級片（良）丙級片（合格）丁級片（不合格）優(yōu)良率1781210090%280128092%382612088%48569091%58668092%68749091%注：每月隨機抽查100例常規(guī)切片。2022年1-6月常規(guī)切片質量抽查表雖然1-6月份甲級片總體是呈上升趨勢，但1-6月份抽查的HE切片優(yōu)良率還是在90%左右，丙級片沒有減少的趨勢，所以我們需要減少丙級片，提高甲級片和乙級片率。發(fā)現問題：按照《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）江西省實施細則》中的病理切片質量要求HE切片優(yōu)良率的標桿值為≥90%，今年1-6月每個月抽查的常規(guī)切片質量總體達標，但3月份抽查的常規(guī)切片質量的優(yōu)良率僅為88%，未達到三甲評審標桿值，并且1-6月份抽查的HE切片優(yōu)良率平均在90%左右，還有很大的提升空間。組成團隊：成立病理科常規(guī)切片質量持續(xù)改進小組。組長：組員：原因分析：2022年1-6月份抽查的病理切片質量總體達標，但超出標桿值不多，并且3月份未能達到標桿值，可能和試劑、設備、流程、人員均有關系。病理科質量持續(xù)改進小組就提高HE切片優(yōu)良率開展會議討論，通過頭腦風暴，我們把問題一一剖析，具體原因如下（魚骨圖）：人機料法環(huán)工作態(tài)度技能操作理論水平培訓試劑更換設備維護新舊程度設備操作方法設備類型福爾馬林固定量多少脫水切片取材包埋溫度脫鈣液的選擇福爾馬林固定液濃度染色目標設定：通過實施常規(guī)切片質量PDCA管理循環(huán)，HE常規(guī)切片優(yōu)良率≥96%。一、制定病理科常規(guī)（HE）切片制作技術標準操作規(guī)程（SOP）。二、制定常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質量的評分基本標準和分級標準：參照《江西省臨床病理科管理規(guī)范與指南細則》組織切片制備的基本要求中的常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質量的基本標準（見表1）。三、成立病理科質量管理小組：成立病理科質量管理小組（名單見表3）

表3病理科質量管理小組名單

姓名職務職稱負責責任專長質管組長副主任醫(yī)師科室全面質量管理臨床病理診斷組員主治醫(yī)師診斷質量管理臨床病理診斷組員技師診斷質量管理病理技術組員技士病理技術質量管理病理技術組員技士病理技術質量管理病理技術組員技士病理技術質量管理病理技術質控員技士病理技術質量管理病理技術質量管理小組人員隨機抽取100例病理切片，先由技術組張麗峰和方旭進行閱片自評，然后由診斷組繆若瀅進行閱片評價，如果兩組評級不一致的，由楊楓主任做最終評價。四、通過科內小講課分階段學習常規(guī)（HE）切片制作技術標準操作規(guī)程（SOP）理論和組織切片制備的基本要求及評分標準。五、按照SOP，年資高的病理技術員對年輕技術員進行實際操作培訓，提高其技術水平。六、通過學習和培訓，今年10月份之前常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%。七、形成一整套常規(guī)切片制備學習和培訓方法，完善常規(guī)切片制備的標準操作規(guī)程。改進時間：2022年7月至9月。

D——執(zhí)行（Do）22.執(zhí)行（Do）具體運作，以實現計劃中的內容。

周期項目2022年7月2022年8月2022年9月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周成立CQI小組┅┅

項目計劃擬定

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現狀把握.┅┅

根因分析

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目標選定

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制定對策

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對策實施

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檢查結果

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效果確認并標準化

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檢查與改進┅┅

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資料整理與匯報┅┅

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運用PDCA規(guī)范我科持續(xù)質量改進項目管理的計劃表一、2022年7月15日科室召開“持續(xù)改進病理切片質量，不斷提高病理診斷水平”動員會議。討論認為影響常規(guī)切片質量的主要問題有：1.組織固定不佳，尤其是大標本：（1）取材組織切片過厚；（2）取材脫水籃子里面組織包埋盒放置過多導致脫水機的試劑浸透的不夠充分；（3）脫水機試劑偶時更換不及時；2.切片及撈片問題：（1）新技術員對一些脂肪組織，骨組織，血塊等組織切片處理經驗不足；（2）切完較硬組織后沒有及時更換刀口或刀片；（3）燙片時間不夠，組織褶皺未完全展開；3.染色問題：（1）未及時更換染色機的試劑（蘇木素、伊紅等）。4.脫鈣液的選擇：（1）EDTA脫鈣液和硝酸脫鈣液的選擇不當會影響組織脫鈣不夠或脫鈣過度，進一步影響切片質量。根據以上會議討論，為確認問題的根源，質控小組通過打分的方式，來找到主要原因，因制圖表如下：

主要因素累計百分比原因分析評分百分比累計百分比培訓不到位33（6×5+1×3）23%23%規(guī)范取材29(4×5+3×3)20%43%脫鈣液的選擇27(3×5+4×3)19%62%試劑的更換25（2×5+5×3）17%79%規(guī)范固定19（3×5+4*1）13%92%無CQI的管理制度11（1*5+6*1）8%100%注：小組成員7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）注：小組成員7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）持續(xù)質量改進項目管理不規(guī)范的柏拉圖分析二、影響切片質量的主要因素有：1.培訓不到位；2.規(guī)范取材；3.脫鈣液的選擇；4.試劑的更換；5.規(guī)范固定；6.無CQI的管理制度；根據以上主要因素逐一展開工作。1.前期工作學習與培訓：2022年7月份開始學習病理科管理制度、工作流程及操作規(guī)范SOP。2022年7月開始對新進技術員和進修生進行理論學習指導和實際操作培訓，主要由負責學習和培訓。（一）2022年7月4日科室進行“病理科管理制度”學習，主講人：主任，參加人員：。主要學習內容：病理科工作制度，病理組織接收工作制度。（二）2022年7月6日科室進行“病理科規(guī)范制度”學習，主講人：，參加人員：。主要學習內容：病理科規(guī)范取材制度。（三）2022年7月8日科室進行“病理科工作流程及操作規(guī)范SOP”學習，主講人：，參加人員：。主要學習內容：常規(guī)石蠟包埋組織切片制備標準操作規(guī)程、冷凍組織切片的制備標準操作規(guī)程。

2、針對規(guī)范取材這一影響因素，我們通過包埋技術人員對取材展開一系列的自查，例如：過大、過小、過厚等；7、8月份初見成效，除了個別組織本身因素，基本都按要求規(guī)范取材。

3、針對脫鈣液這一影響因素，我科進行“病理科管理制度”學習，主講人：，參加人員：。主要學習內容：脫鈣液的使用及選擇；并在取材室脫鈣液的袋子上貼上標簽做好標注。

4.針對試劑這一影響因素，脫水機試劑和染色機的試劑及時更換并記錄，保證組織脫水正常，切片染色正常，嚴格按照要求執(zhí)行。

5.針對規(guī)范固定這一影響因素，我科接收標本嚴格按照要求規(guī)范執(zhí)行，未規(guī)范化固定的標本及時打回拒收。

C——檢查（Check）33.檢查（Check）對執(zhí)行計劃的結果總結，分清對與錯，明確效果，找出問題。一、2022年8月2日，質量管理小組人員隨機抽取2022年7月份100例病理切片進行質量分級評定。常規(guī)切片質量的優(yōu)良率為95%，甲級片率74%，乙級片率21%，丙級片率5%，無不合格切片。切片質量較6月份有所提高，但仍有較多乙級片。通過檢查發(fā)現仍存在一些影響切片質量的小問題，如個別切片有皺褶，標簽粘貼和組織放置不正，但影響診斷的切片問題有所減少。二、2022年9月5日，質量管理小組人員隨機抽取2022年8月份100例病理切片進行質量分級評定。常規(guī)切片質量的優(yōu)良率為96%，其中甲級片83%，乙級片13%，丙級片4%。本月常規(guī)切片質量有所上升（甲級片增多，乙級片減少），但仍有丙級片。HE切片質量主要存在問題有：與上月相比皺折與折疊問題有所改善，但仍舊是較多，攤片時未完全展開，燙片溫度不夠或時間過短，建議提高燙片溫度延長燙片時間。同時氣泡問題增多，建議檢查封片膠中的氣泡，開機后對管道進行延長灌注，排出管道內的空氣。三、2022年9月28日，質量管理小組人員隨機抽取2022年9月份100例病理切片進行質量分級評定。常規(guī)切片質量的優(yōu)良率為97%，甲級片率85%，乙級片率12%，丙級片率3%。本月較上月常規(guī)切片質量有所上升，乙級片和丙級片減少，對管道進行延長灌注后，氣泡較少；因組織原因，仍有個別切片皺褶問題。經過前期學習，培訓各常規(guī)切片制片技術的不斷改進，常規(guī)切片質量的優(yōu)良率由5、6月份的91%，逐步提高到97%，詳見圖1。2022年7-9月常規(guī)切片質量抽查表

切片等

級月份甲級