中醫(yī)院二甲評審解讀

1、2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥根本知識與技能培訓(xùn)并考核.6分評審方法查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人.評審細(xì)那么未開展培訓(xùn),不得分；未考核,扣 4分；現(xiàn)場考核不符合要求,每人扣 2分,局部符 合,酌情扣分每人最少扣 1分.評審要點(diǎn)1查看非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)檔案.2培訓(xùn)以中醫(yī)藥知識與技能為主.3現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,可參照臨床類別醫(yī)師 考核試題見?專家手冊?后頁附件.4考核內(nèi)容寫入 考核記錄表中.1、評價指標(biāo)：3.3.1 在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案根底上,科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,并表達(dá)醫(yī)院本科室臨床實際和特色,診療方

2、案根本要素齊全.3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案.3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用.3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu) 化診療方案.3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀2、解讀及檢查方法：方案解讀：1在國家重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的診療方案根底上225個種,要充分表達(dá)本科室的特色和優(yōu)勢；2數(shù)量至少3個病種；3所選病種為本科常見病、優(yōu)勢病種,通常占住院患者的70%以上；3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀4要素齊全：中西醫(yī)病名診斷：疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、 證候診斷治療：辨證分型、治法、中藥飲片處方自擬、中成藥自制藥；靜脈滴注中藥注射液；其

3、他中醫(yī)特色療法難點(diǎn)分析：找出難點(diǎn),制定中醫(yī)解決難點(diǎn)的舉措療效評 價：評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法,要有病癥的好轉(zhuǎn)情況,體征的改變及理化指標(biāo)的變化等.3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀體例中醫(yī)病名西醫(yī)病名中醫(yī)診療方案一、診斷一疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)二證候診斷二、治療方案一辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥及中藥注射液證型治法方藥中成藥中藥注射液二中醫(yī)特色療法三、難點(diǎn)分析四、療效評價3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀分析總結(jié)評估：定期每年一次,共 3年根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)及評價方法觀察一定數(shù)量的病例,對臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評估,寫出評估報告,最好有病例,科研課題、 論文做支撐.優(yōu)化說明：通過總結(jié)

4、分析,找出診斷、治療中存在的問題,定期每年一次,共3年對方案進(jìn)行優(yōu)化,并對優(yōu)化改良點(diǎn)進(jìn)行說明,形成新的診療方案.3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀診療方案資料順序以疾病為綱排列1、中醫(yī)病名西醫(yī)病名中醫(yī)診療方案2021年2、中醫(yī)病名西醫(yī)病名分析總結(jié)評估2021年3、中醫(yī)病名西醫(yī)病名優(yōu)化說明2021年4、中醫(yī)病名西醫(yī)病名中醫(yī)診療方案2021年5、中醫(yī)病名西醫(yī)病名分析總結(jié)評估2021年6、中醫(yī)病名西醫(yī)病名優(yōu)化說明2021年7、中醫(yī)病名西醫(yī)病名中醫(yī)診療方案2021年8、中醫(yī)病名西醫(yī)病名分析總結(jié)評估2021年9、中醫(yī)病名西醫(yī)病名優(yōu)化說明2021年10、中醫(yī)病名西醫(yī)病名中醫(yī)診療方案2021年 3.3.13

5、.3.4評價指標(biāo)及解讀檢查方法：1檢查2個臨床科室為對 3.2進(jìn)行檢查時抽取的 1個內(nèi)科系統(tǒng)和1個其他科室 對每個科室分別打分,最后求平均分作為該項指標(biāo)的實際得分.2查閱資料：方案及相關(guān)內(nèi)容.3.3.13.3.4評價指標(biāo)及解讀檢查方法：3現(xiàn)場訪談：3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,每人訪談1個優(yōu)勢病種,共訪談 3個病種,了解對診療方案的掌握情況.4抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷,原那么上每個病種1份,了解診療方案在臨床中的應(yīng)用. 重點(diǎn)查看首次病程中診療方案與醫(yī)囑是否一致,與所制定的優(yōu)勢病種診療方案是否一致.3.5.1 3.5.4評價指標(biāo)及解讀1、評價指標(biāo)：3.5.1 入院記錄四診資料完整.3.5.2 首次病程記錄

6、表達(dá)理法方藥一致性.3.5.3 病程記錄表達(dá)理法方藥一致性.3.5.4 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫標(biāo)準(zhǔn)?要求.2、解讀及檢查方法：(1)近1年10份歸檔病歷：住院記錄四診資料完整性,首次病程、病程記錄中理法方 藥一致性.(2)病歷中中醫(yī)方藥記錄.3.5.5評價指標(biāo)及解讀1、評價指標(biāo)：中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫標(biāo)準(zhǔn)?要求.2、解讀及檢查方法：抽查近1年20張門診飲片處方,根據(jù)?中藥處方格式及書寫標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行檢查.3.6標(biāo)準(zhǔn)要求3.6.1 3.6.3評價指標(biāo)及解讀3.7 標(biāo)準(zhǔn)要求3.7評價指標(biāo)及解讀檢查方法與解讀：(1)現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(2)檢查醫(yī)生

7、掌握技術(shù)情況時,可以是本科常用的,也可以是中醫(yī)根本技能,如診斷、 鑒別診斷、針灸、拔罐、刮癮等.(3)檢查醫(yī)生掌握方劑情況時,如抽查的科室為婦科等 26個有建設(shè)與治理指南的臨床科 室,那么從?指南?附錄方劑目錄中抽查,如是其他科室,可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽取 或由專家確定,亦可考察診療方案中的方劑.3.8 標(biāo)準(zhǔn)要求3.8評價指標(biāo)及解讀3.8評價指標(biāo)及解讀3.9標(biāo)準(zhǔn)要求3.9.1 評價指標(biāo)及解讀二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么中醫(yī)藥效勞功能(檢查內(nèi)容歸類解析)檢查內(nèi)容解析一、實地考查1、門診、病區(qū)標(biāo)示是否符合國家中醫(yī)藥治理局科室命名要求；2、門診、病區(qū)設(shè)置、設(shè)施是否符合科室與治理指南的相關(guān)要求；

8、 檢查內(nèi)容解析3、開展中醫(yī)特色效勞工程的數(shù)量是否到達(dá)要求；4、病區(qū)中醫(yī)綜合治療室和門診綜合治療區(qū)設(shè)置情況；檢查內(nèi)容解析二、現(xiàn)場訪談及考核1、三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育情況；2、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科優(yōu)勢病種診療方案情況；3、醫(yī)師掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑情況；4、醫(yī)師對診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)常用方劑掌握情況.檢查內(nèi)容解析三、查閱資料一醫(yī)院提供的資料1、臨床科室設(shè)置及醫(yī)技科室設(shè)置、病區(qū)設(shè)置清單2、科室人員結(jié)構(gòu)配備名單3、醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備清單?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)?目錄 檢查內(nèi)容解析檢查內(nèi)容解析二科室提供資料1、科室人員配備名單：主任、護(hù)士長、學(xué)科帶頭人、學(xué)科繼承人名單及相關(guān)證書.2

9、、科室人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育檔案.3、科室中醫(yī)特色效勞工程清單?中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色效勞工程要求? 檢查內(nèi)容解析4、科室三個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案、優(yōu)化說明、年度總結(jié)和療效評價等相關(guān)資料5、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案6、科室常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案等相關(guān)資料 檢查內(nèi)容解析三病歷抽查病歷如無特殊說明,運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可.1、表達(dá)疑難病例討論及上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導(dǎo)作用病歷5份；2、表達(dá)三個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案共3份,每個病種各1份；3、表達(dá)臨床路徑和診療方案在臨床的應(yīng)用病歷2份；檢查內(nèi)容解析4、表達(dá)一個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案手術(shù)病歷5份；5、能集中表達(dá)四診資料完整

10、性、理法方藥一致性、辨證使用中成藥病歷共10份；7t存放于急診科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療室的急救等備用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程,并落實.本節(jié) 3分?僉查流程： ?僉查要求的各種制度,查流程,看領(lǐng)用記錄.?無制度和流程,不得分；未落實,每科扣1分.現(xiàn)場要查3個科室,手術(shù)室、急診必查74.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,對退藥進(jìn)行有效治理, 保證質(zhì)量并有記錄.本節(jié)1分?僉查流程：?暨退藥相關(guān)規(guī)定及制度,查閱退藥記錄.查閱上年度相關(guān)資料.?丁分原那么：?6退藥相關(guān)規(guī)定,不得分；退藥無記錄,扣 0.5分.6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī).6分評價方法：現(xiàn)場考

11、核 2名護(hù)士含1名護(hù)士長.資料提供：護(hù)理部、科室有本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)科室人員均掌握.評分細(xì)那么：護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī),扣 3.5分,護(hù)士未掌握,扣2.5分；掌握不全面,酌情扣分每人最少扣0.5分,最多扣2分.6.3.2 護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作.9分評價方法：現(xiàn)場考核 2名護(hù)士含1名護(hù)士長.資料提供：科室提供開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)工程.依據(jù)科室開展工程,抽考護(hù)士.評分細(xì)那么：根據(jù)護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分,每項操作得分R85但90分,每人扣1分； 80但85分,每人扣 3分；80分,每人扣 5分.6.3.3 護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo).6分評價方法：現(xiàn)場考核 2

12、名護(hù)士.資料提供：科室提供開展的具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)內(nèi)容,根據(jù)內(nèi)容考核護(hù)土.評分細(xì)那么：護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),不得分；內(nèi)容不完整, 酌情扣分每人最少扣0.5分,最多扣2分.根據(jù)醫(yī)院實際情況確定危急值工程,建立 危急值治理制度與工作流程,相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程,醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門危急值工程及內(nèi)容,能夠有效識別和確認(rèn)危急值.查閱相關(guān)資料,并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人.無制度與工作流程,或無醫(yī)院危急值工程表,不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程,不知曉工程及內(nèi)容,每人扣 1分；掌握不全面,每人扣 0.5分.-3具體工程包括:1、有臨床危急值報告制

13、度及工作流程、處置標(biāo)準(zhǔn)等,2、根據(jù)各自情況,醫(yī)技部門含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等有 危急值工程表3、相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、流程和相關(guān)工程內(nèi)容,能夠有效識別和確認(rèn)危急值并嚴(yán)格執(zhí)行4、職能部門定期每年至少一次對 危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估,有檢查記錄、 總結(jié)報告及改良舉措2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行 危急值報告制度與工作流程,接獲 危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者 識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息,復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄,醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄.抽查5項危急值處理記錄,并現(xiàn)場追蹤考查.危急值處理記錄不符合要求,每項

14、扣 0.5分.-3具體工程包括：1、接獲非書面危急值報告者,應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查或檢驗結(jié)果即危急值內(nèi)容,以及報告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄2、醫(yī)師接獲臨床危急值后及時追蹤與處置,病歷中有記錄3、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng),有檢查記錄、總結(jié)報告及改良舉措4、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值,檢查及檢驗科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告,并有醒目的提示；有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能,保證危急值報告、處置及時、有效.最好2.3.3建立主動報告醫(yī)療平安不良事件的制度和工作流程.查閱評審前3年相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談 2名醫(yī)師.無制度和工

15、作流程,不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程,每人扣1分；掌握不全面,每人扣0.5分.-2具體工程包括：1、有醫(yī)療平安不良事件的報告制度和工作流程,多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員及時報告2、有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)3、有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療平安不良事件,采取防范舉措4、有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療平安不良事件5、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機(jī)制,對不良事件呈報實行非懲罰制度2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生.5分2.4.1 制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程.查閱相關(guān)資料.無報告制度、處理預(yù)案及工作流程,不得分.-3具體工程包括：1、制定患者

16、跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程2、醫(yī)務(wù)人員知曉患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程3、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,并表達(dá)多部門協(xié)作4、對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄5、主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范舉措并有記錄6、醫(yī)院環(huán)境有防治跌倒平安舉措,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑7、對特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者,主動告知跌倒、墜床危險, 采取適當(dāng)舉措預(yù)防跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等2.4.2 制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談 2名護(hù)士.1分；掌握不全無風(fēng)險評估與報告制度,不得分；不了解診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),每人扣 面,每人扣0.5分.-2具體工程包括：1、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程2、有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)3、有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及舉措4、護(hù)士應(yīng)掌握操作標(biāo)準(zhǔn)5、對發(fā)生壓瘡案例有分析及改良舉措6、對高危患者入院時進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險評估7、職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反應(yīng),有記錄,有改良舉措二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)那么解讀健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中央內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級各類人員崗位責(zé)任,嚴(yán) 格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)