抗生素評估指標

1、抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準 標項指標內容 指標要求 檢查方法準扣分標準目 分 1-1-1 醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小 組，院長任組長，醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)院感染、教育、無組織、無記錄不得分；組成人員不符查閱文件、有關記錄 10 臨床科室等部門負責人參加；建立健全抗菌藥物臨床應用合要求扣 3分；缺一項管理制度扣 2 分 管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 1-1 院長是抗菌藥物 1-1-2 醫(yī)院建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療臨床應用專項整治活 團隊，制定并落實抗感染藥物臨床應用指導原則；定期評查閱文件、有關記錄和無組織不得分；監(jiān)督、檢查不到位扣 3 動第一責任人

2、。建立健10 估抗感染藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床資料 分；發(fā)現問題無整改措施扣 2 分 全院、科二級抗感染藥 1 合理用藥。 物管理組織，各級管理組有一個科室缺評價小組扣 5分；有一個組織職能明確，協(xié)作機1-1-3 臨床科室成立合理用藥評價小組，負責本科室合理織抽查科室；查活動記錄 10 科室評價小組無活動記錄扣 2 分；對存制健全。 用藥的管理、指導工作。 管在的問題整改效果不明顯扣 1 分 理1-1-4 抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例比去年下降下降比例不足10% 扣 10 分，不足10% ，查閱資料20 部 10% 。 每少 1 個百分點再扣 1 分 分 1001-2-1

3、 實施方案有目標、有整治事項及具體的時間進度表查閱資料 9 缺一項內容扣 3 分 分 1-2 醫(yī)院有抗感染藥物臨床應用專項整治 1-2-2 抗藥物合理使用情況納入科主任綜合目標考核以及管理制度不符合要求不得分；追究制度活動方案與管理措施查閱資料 11醫(yī)師晉升、評先、評優(yōu)重要指標。實行責任追究制。 不落實扣 3 分 無培訓、無記錄不得分；少一類人員扣 51-3 積極有效地推進1-3-1 對各級各類醫(yī)務人員進行活動方案、管理制度、抗查閱相關培訓制度及記15 分； 1 人不知曉扣 2分 專項整治活動開展 菌藥物臨床應用原則知識的培訓，并有培訓、考核記錄。 錄，抽考醫(yī)護人員 1 1-4-1 醫(yī)院有抗生

4、素管理獎懲規(guī)定，對合理應用的前十名無規(guī)定不得分；有規(guī)定未落實酌情扣 1-4 醫(yī)院實施獎懲 查閱資料 15 給以獎勵，不合理應用的前十名公布并處罰 5-10 分 21-1 醫(yī)療機構抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他發(fā)現臨床科室自行采購、調劑抗菌藥物現場抽查當日門診處方 6 科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。 的處方或醫(yī)囑 ,扣 3分/例 及住院病歷2-1 采購渠道符合要 求 2-1-2 臨床科室不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥發(fā)現臨床科室使用非藥學部門采購的抗現場考查 4 物。 菌藥物處方或醫(yī)囑扣 2分/例 2-2-1二級及以上醫(yī)療機構嚴格使用省藥品集中采購中發(fā)現使用中標目錄外的

5、品種扣 2 分/ 種， 查閱醫(yī)療機構藥品供標目錄內的品種（非公立醫(yī)院除外）,按照藥品監(jiān)督管理部 10 非批準、公布通用名稱抗菌藥物，扣 4應目錄、現場考查門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物。分/ 種 2-2-2是否優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目 2 查閱醫(yī)療機構藥品供要求60%以上品種在國家目錄內，每下錄和國家基本醫(yī)療保險、工仿保險和生育保險藥品目 10 采應目錄、現場考查降 5%扣 2 分 錄收錄的抗菌藥物品種。 購管 2-2-3購進抗菌藥物品種三級醫(yī)院不得超過50 種，二級查閱醫(yī)療機構藥品供10品種超過 1 個扣2 分 ,扣完為止理醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35 種 應目錄、現場

6、考查100 2-2 品種管理符合要2-2-4 同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型查閱醫(yī)療機構藥品供分10 品規(guī)超過 1 個扣2 分 ,扣完為止 求 各不得超過2 種，處方組成類同的復方制劑 1-2 種 應目錄、現場考查2-2-5三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口查閱醫(yī)療機構藥品供10 品規(guī)超過 1 個扣 2 分 ,扣完為止 服劑型不得超過5 個品規(guī)、注射劑型不得超過 8 個品規(guī)。 應目錄、現場考查查閱醫(yī)療機構藥品供2-2-6碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)。 10 品規(guī)超過 1 個扣 2 分 ,扣完為止 應目錄、現場考查2-2-7氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射

7、劑型各不得查閱醫(yī)療機構藥品供5 品規(guī)超過 1 個扣 1分,扣完為止超過 4 個品規(guī)。 應目錄、現場考查 查閱醫(yī)療機構藥品供2-2-8深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5 個品規(guī)。 5 品規(guī)超過 1個扣 1 分 ,扣完為止 應目錄、現場考查 22-3-1 抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政現場檢查備案表10 無備案表扣 10 分；未及時更新扣 5 分 部門備案。 考查醫(yī)療機構抗菌藥無相關制度不得分無相關內容扣 3 分 , 2-3備案管理與臨時2-3-2建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。 物臨床應用管理制度 5 無會議記錄扣 2 分 采購 20分內容

8、、相關會議記錄 2-3-3建立未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目無相關程序扣 5分，同一通用名抗菌藥錄的抗菌藥物臨時采購程序。特殊感染患者臨時采購，須現場檢查特殊需要臨時5 物品種啟動臨時采購超1 次扣 1分 按臨時采購程序審批,同意后方可采購，同一通用名抗菌采購審批表未審批同意采購的，一票否決 藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。 3-1 落實分級管理制 3-1-1 明確抗菌藥物分級目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥無抗菌藥物分級目錄扣 5 分，每 1 人超 10 查閱資料 度 物的處方權限權限扣 2 分 3-2-1 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 抽查出院病歷10 比例超過 60%扣

9、5 分，每超過5%扣 1 分 3-2-2 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 查閱資料 10比例超過20%扣 5 分，每超過10%扣 1 分 3-2臨床應用指標 3 超過 40DDD 扣 2 分，每超過10DDD 扣 43-2-3抗菌藥物使用強度控制在40DDD 以下 查閱資料 10 臨分 床 3-2-4I 類切口手術預防用抗菌藥物不超過30% 查閱資料 20比例超過30%扣 10 分，每超過5%扣 2 分 應用3-3-1 I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物有指征 查閱資料 10 發(fā)現一例無指征用藥扣 1 分1003-3-2手術預防用藥于術前30-120分鐘開始， 24小時結分 3-3預防用

10、藥 查閱資料 10 一例不符扣 2 分 束 3-3-3介入治療抗菌藥物預防使用率不超過30% 查閱資料 10 一例不符扣 2分 未開展處方點評扣 10 分，開展但點評醫(yī)3-41 每月點評不少于25%的醫(yī)生所開具的處方、醫(yī)囑， 3-4 處方點評 查閱資料并抽查處方 10 生數不足25%的每下降1%扣 1 分，處方每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑 點評量未達到 50 張/人的，每人扣 1 分 3 未建立信息平臺的不得分，未正常運轉4-11 運用信息化手段加強監(jiān)測 查閱信息化平臺 20扣 10分 4-1-2定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況， 4 4-1 抗菌藥物臨床應查閱資料 15未及時、定期分析評估扣 15分 評估抗菌藥物使用適宜性監(jiān)用監(jiān)測 4-1-3對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列測未實施干預扣10 分，干預措施不明顯酌且頻繁超適應證劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生不查閱資料20檢情扣分5-15分 良反應等情況，及時采取有效干預措施測 4-2-1 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率體查閱資料 15 比例小于30%扣 5 分，每下降1%扣 1 分不少于 30% 系 4-2 微生物標本采集 無合格率不得分，無合格分析酌情扣 5 建