急性腸系膜淋巴結(jié)炎診療常規(guī)ea

1、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎(acute(acutenonspecificmesentericlymphadenitis)nonspecificmesentericlymphadenitis),由 Brenneman(1921)Brenneman(1921)首先提出,常見于兒童和青少年,以發(fā)燒、急性腹痛為其臨床特點,一般病例藥物治療有效,少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎化膿后形成膿腫,那么需外科治療.病因主要由于細菌、 病毒及其毒素引起的感染,多在上呼吸道感染后發(fā)病.常見感染病原有：1 1 .柯薩基B B病毒(Coxsackie(CoxsackieB B病毒)臨床資料已

2、證實,腸系膜淋巴結(jié)炎的主要致病因素是CoxsackieCoxsackieB B病毒及其毒素,病毒及其產(chǎn)物經(jīng)血循環(huán)到達回腸系膜引起淋巴結(jié)的急性炎癥.2 2 .鏈球菌及金黃葡萄球菌也是引起本病的重要因素,這些化膿菌及其產(chǎn)物從原發(fā)病灶經(jīng)血行或淋巴途徑引起腸系膜淋巴結(jié)的急性感染,炎癥通常較為劇烈.3 3 .腸道內(nèi)的細菌及寄生蟲如沙門氏菌、耶爾森菌、血吸蟲、阿米巴原蟲等、可經(jīng)腸壁直接侵入腸系膜淋巴結(jié)內(nèi),引起特殊性炎癥,但臨床上較少見.發(fā)病機制1 1 . .好發(fā)部位非特異性急性腸系膜淋巴結(jié)炎主要發(fā)生于回腸末端的腸系膜淋巴結(jié)內(nèi),空腸系膜淋巴結(jié)也可發(fā)生急性炎癥,但臨床上少見.感染與以下因素有關(guān).(1)(1)解

3、剖因素： 回腸末端腸壁各層內(nèi)含有極為豐富的淋巴管網(wǎng),末端回腸系膜內(nèi)淋巴結(jié),特別是中間群淋巴結(jié)的數(shù)量,遠遠多于空腸系膜的淋巴結(jié),常成群分布,數(shù)目高達數(shù)百個,這是感染好發(fā)于此的根底.(2)(2)生理因素： 由于回盲瓣的影響,食糜在回腸末端內(nèi)停留的時間較長,這雖有利于消化和吸收,但是也增加了腸道病原體及其產(chǎn)物的吸收量和腸系膜淋巴結(jié)感染的時機.2 2 .病理特征炎癥的早期,可見腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大,呈暗紅色,相互不粘連,觸之尚軟,可以活動.后期淋巴結(jié)逐漸變硬,灰白色外觀,同時腹腔內(nèi)可有少量漿液性滲出液.鏡下主要發(fā)現(xiàn)為淋巴組織增生、充血及水腫.少數(shù)病例,淋巴結(jié)呈化膿性改變,可形成膿腫,甚至相互融合成較大的

4、膿腫,潰破后導致化膿性腹膜炎.受腸系膜炎癥的影響,回腸末端、盲腸及闌尾等均可伴有不同程度的炎癥存在,一般情況下,腹腔滲出液及腫大淋巴結(jié)穿刺做細菌培養(yǎng)大多為陰性.病癥體征1 1.上呼吸道感染患者近期內(nèi)曾有低熱、 咽痛及咳嗽等上呼吸道感染病癥,或就醫(yī)時正值上感期,表現(xiàn)為腹痛的同時有發(fā)熱、頭痛及咽部充血等(約占 42.5%)42.5%). .淋巴結(jié)腫大頸側(cè)表淺淋巴結(jié)可有反響性增大,觸診可及腫大伴有壓痛的淋巴結(jié),病愈后腫大的淋巴結(jié)可恢復正常.3.3.腹部病癥與體征腹部疼痛是患者主要就醫(yī)的原因.(1)(1)腹痛發(fā)生較急,常呈絞痛性及陣發(fā)性的特點.間歇期腹痛明顯好轉(zhuǎn),或毫無不適,照?；顒?腹痛部位常較廣泛

5、,疼痛可始于上腹、臍周或全腹部,以后局限于右下腹部.常伴有輕度胃腸道反響,如惡心、嘔吐、食欲不振及腹瀉等.(2)(2)腹部壓痛以右下腹部為主,但范圍較廣泛,壓痛明顯的部位,經(jīng)常變化不恒定.左側(cè)臥位時,壓痛點也可移向左側(cè).腹肌緊張較輕或無,反跳痛常為陰性.局部患者在右下腹可觸及結(jié)節(jié)狀伴壓痛的腫塊,很可能是腫大的腸系膜淋巴結(jié).檢查方法實驗室檢查：1 1 .血常規(guī)外周血白細胞計數(shù)常不升高或反而降低,淋巴細胞比例相對增高.假設發(fā)生化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎伴明顯全身中毒病癥時,常有外周血中性粒細胞增多伴核左移.2 2 .淋巴結(jié)活檢剖腹探查時,可在切除闌尾的同時,作淋巴結(jié)活檢.3 3 . .細菌學檢查取腹腔凈

6、液行細菌學培養(yǎng)與藥敏試驗.其他輔助檢查：4 4.B.B 超聲像顯示：囊段回腸腸壁增厚,淋巴結(jié)腫大,未見闌尾.2 2 .CT.CT 掃描可見闌尾正常,淋巴結(jié)腫大.3 3 . .腹腔診斷性穿刺對鑒別診斷有一定意義.鑒別診斷常需與以下疾病鑒別.1 1 .急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為急性闌尾炎的時機最多.本病壓痛部位較闌尾炎壓痛點稍高,且偏內(nèi)側(cè),壓痛點不固定,少有反跳痛與腹肌緊張.而轉(zhuǎn)移性右下腹痛,右下腹明顯固定壓痛點的持續(xù)存在是闌尾炎的特點.2 2 .原發(fā)性腹膜炎也多見于兒童,但女孩較多.腹痛較重,范圍較廣,下腹部的腹膜刺激征也較明顯.腹腔診斷性穿刺可抽出稀薄的膿性分泌物,涂片鏡檢,

7、可發(fā)現(xiàn)大量革蘭染色陽性的球菌.3 3 .腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核之后,病程較長,伴有明顯的結(jié)核性中毒病癥,腹痛不劇烈,部位不明確,腹部體征較輕.并發(fā)癥偶發(fā)化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎,其發(fā)病急驟,突發(fā)腹痛、畏寒與發(fā)熱.腹痛多為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重.當炎癥涉及腸管時可造成腸麻痹而出現(xiàn)腸梗阻病癥.一旦膿腫潰破引起腹膜炎,那么腹痛和腹脹加劇,全身中毒病癥明顯,常有外周血中性粒細胞增多伴核左移.治療急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎應以非手術(shù)為主,決定手術(shù)應慎重.1 1 .非手術(shù)治療考慮到本病時,應積極保守治療 242448h,48h,如診斷明確,舉措得當,一般在 24h24h 內(nèi)腹痛病癥及體征可逐漸減輕

8、和好轉(zhuǎn),具體舉措為：(1)(1)臥床休息,暫禁飲食,嚴密觀察體溫及血象的變化,注意腹部病癥和體征的開展.(2)(2)靜脈補液,糾正水電解質(zhì)失調(diào).(3)(3)采用廣譜抗生素,迅速限制感染,中藥解毒清熱劑也有一定效果.(4)(4)腹部物理治療,促進炎癥的局限及吸收.2 2.手術(shù)治療經(jīng)積極非手術(shù)治療后病情無好轉(zhuǎn),或因考慮同時合并有其他急腹癥時,如不酢排除急性闌尾炎、那么應果斷地施行手術(shù)治療.(1)(1)采用硬膜外麻醉或全身麻醉.經(jīng)右下腹縱切口進行.(2)(2)適當探查：包括回盲部、闌尾與末端回腸及其系膜,女性病人還要探查卵巢及附件,以明確診斷.對于化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎,多作腹腔引流；當累及鄰近腸管時,有時需作受累腸管的切除.(3)(3)關(guān)于闌尾切除：如誤診急性闌尾炎而行手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變輕,而常規(guī)探查發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜淋巴結(jié)散在多個腫大,即可診斷為本病.闌尾無論是否合并炎癥或炎癥很輕,均應予以切除,以防日后腹痛發(fā)作時造成診斷困難.(4)(4)關(guān)于淋巴結(jié)活檢： 多數(shù)學者認為取腸系膜淋巴結(jié)活檢應列為禁忌,因活檢后可能帶來局部粘連的發(fā)生,且此舉意義不大.(5)(5)腹腔滲液：應行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗.(