河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目申請表

1、河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目申請表編號： 申請人（蓋章）（建設(shè)單位）法定代表人地 址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系方式電話： 傳真：手機： 電子信箱：防汛責任聯(lián)系人聯(lián)系方式電話： 傳真：手機： 電子信箱：項目名稱項目地址項目范圍及所涉及的河道占用防汛墻岸段長度、面積及工程內(nèi)容設(shè)計單位申請內(nèi)容（可另附頁）：申請表3-1-2預審意見：（本格內(nèi)容由預審部門填寫）單位蓋章：承辦人： 主管領(lǐng)導： 年 月 日審查意見：（本格內(nèi)容由審查部門填寫）承辦人： 主管領(lǐng)導： 年 月 日審批意見：（本格內(nèi)容由審批部門填寫）主管領(lǐng)導： 單位蓋章： 年 月 日申請日期: 年 月 日河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目申請表（設(shè)置或者擴大排污口）編號： 申

2、請單位法定代表人詳細地址郵政編碼單位性質(zhì)主管機關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系電話取用水量（萬噸/年）服務(wù)面積（km2）服務(wù)人口排水（污）口設(shè)置類型新建排水（污）口性 質(zhì)企業(yè)改建市政擴大其他排放方式連續(xù)入河方式明渠（）、暗管（）泵站（）、涵閘（）潛沒（）、其他（）間歇排水（污）口位置所在行政區(qū)： 排入水體名稱： 排入的水功能區(qū)名稱： 經(jīng)度（準確到）： 緯度（準確到）： 設(shè)計排污能力（噸/日）排水（污）口大小工業(yè)廢水排放量（噸/日）年排放污水總量（萬噸）生活污水排放量（噸/日）其它污水排放量（噸/日）申請日期: 年 月 日污水是否經(jīng)過處理處理方式主要污染物排放濃度及排放總量項目名稱排放濃度（mg/l）總 量（噸）日

3、排放總量年排放總量排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意圖： 申請理由：預審意見：（本格內(nèi)容由預審部門填寫）單位蓋章：承辦人： 主管領(lǐng)導： 年 月 日審查意見：（本格內(nèi)容由審查部門填寫）承辦人： 主管領(lǐng)導： 年 月 日審批意見：（本格內(nèi)容由審批部門填寫）主管領(lǐng)導： 單位蓋章： 年 月 日上海市水務(wù)局行政許可變更申請表（單位）行政許可事項：河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目的審核受理號： 單位申請名 稱地 址法定代表人（負責人）職務(wù)聯(lián)系人手機電話電子信箱傳真文書送達地址郵編原準予許可決定/許可證件號變更事項變更前變更為變更理由申請材料序號名 稱份 數(shù)原/復印件備 注12承諾我單位知曉提交虛假材料應當承擔的

4、法律責任，以上提交的申請材料內(nèi)容真實。 申請人： 年 月 日 上海市水務(wù)局行政許可變更申請表（個人）行政許可事項：河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目的審核 受理號： 個人申請姓 名性別手機出生年月單位住 址電話文書送達地址傳真原準予許可決定/許可證件號電子信箱郵編變更事項變更前變更為變更理由申請材料序號名 稱份 數(shù)原/復印件備 注12（可根據(jù)實際情況設(shè)定行數(shù)）承諾我知曉提交虛假材料應當承擔的法律責任，以上提交的申請材料內(nèi)容真實。申請人： 年 月 日 上海市水務(wù)局行政許可延續(xù)申請表（單位） 行政許可事項名稱：河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目的審核 受理號： 單位申請名 稱地 址法定代表人（負責人）職務(wù)聯(lián)系人手機電話電子信箱傳真文書送達地址郵編原準予許可決定/許可證件號延續(xù)期限原批準的期限申請延續(xù)期限延續(xù)理由申請材料序號名 稱份數(shù)原/復印件備注12（可根據(jù)實際情況設(shè)定行數(shù)）承諾我單位知曉提交虛假材料應當承擔的法律責任，以上提交的申請材料內(nèi)容真實。申請人： 年 月 日 上海市水務(wù)局行政許可延續(xù)申請表（個人）行政許可事項名稱：河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目的審核 受理號： 個人申請姓 名性別手機出生年月單位住 址電話文書送達地址傳真原準予許可決定/許可證件號電子信箱郵編延續(xù)期限原批準的期限申請延續(xù)期限延續(xù)理由申請材料序號名 稱份 數(shù)原/