19.骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑

1、骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑（2016年版）一、骨折術(shù)后內(nèi)定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003 ） 行內(nèi)固定撤除術(shù) （ICD10-CM-78. 6002）中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折病 （TCD 編碼:BGG000）o（二）診斷依據(jù)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）o疾病分期（1）早期：傷后2周以內(nèi)。（2）中期：傷后2周4周。（3）晚期：傷后4周以上。臨床常見證候：血瘀氣滯證瘀血凝滯證肝腎缺乏證西醫(yī)診斷：根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社.病史外傷史手術(shù)史

2、。.體格檢查 患處有手術(shù)疤痕、活動(dòng)正常、無反?；顒?dòng)。.輔助檢查 X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折骨性愈合。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47. 003） 疾病編碼。.骨折骨性愈合。.當(dāng)患者合并其他疾病 但住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估 1-2天。1、必需的檢查工程：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、肝 功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、乙肝、丙肝、

3、 梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心電圖；患處X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查工程：如腹部超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（2015年 版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015） 43號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二 代頭泡菌素，頭抱曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié) 果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭抱嗖林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人0. 5gTg/次，一日2-3次；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者；對(duì)青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭抱吠辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人：次，一日三次；腎功能不全患者按照肌

4、酎清除率制訂給藥方案：肌酎 清除率20nil/niin者，每日3次，每次0. 75-1. 5g；肌酎清 除率10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌酎清除 率患者：每次0. 75g, 一日1次;對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者對(duì)青霉素類藥 有過敏性休克史者禁用，肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史 者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對(duì)本藥或其他頭泡菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。 2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手 術(shù)超過3小時(shí)

5、加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不 超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式 神經(jīng)阻滯麻 醉加局部麻醉，必要時(shí)全身麻醉。2.手術(shù)方式骨折術(shù) 后內(nèi)固定取出術(shù)。3.術(shù)中用藥 麻醉用藥、抗菌藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)476天。.必須復(fù)查的工程：血常規(guī)、X光檢查。.必要時(shí)復(fù)查的工程：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015） 43號(hào)）執(zhí)行。（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物，參照中國骨科大 手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南根據(jù)患者病情酌情使 用。（3）其他對(duì)癥藥物，消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰

6、瘍等。.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常。.術(shù)后X線片證實(shí)內(nèi)固定取出滿意。.切口無異常。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。.并發(fā)癥本病可伴有其他疾病，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo) 準(zhǔn)。局部患者因合并癥而延期治療 如血栓形成、血腫引起 體溫增高等。.合并癥老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、 心腦血管疾病等，合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間 延長。.假設(shè)患者拆線前要求出院，切口無明顯感染跡象時(shí)可提前結(jié)束路徑。骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47. 003）行內(nèi)固定撤除術(shù)（ICD10-CM-78

7、. 6002）患者姓名：性別： 年齡： 歲住院號(hào)： 門診號(hào)：住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7天日期住院第1天住院第2天 （手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、 上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書 寫開檢查檢驗(yàn)單中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷開具中醫(yī)綜合治療初步 方案上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前 評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng) 估病情向患者及/或家屬交待 圍手術(shù)期考前須知并簽 署手術(shù)知情同意書、輸 血同意書、委托書（患 者本人不能簽字時(shí)）、自 費(fèi)用品協(xié)議書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者及/或家屬交代 手術(shù)

8、過程概況及術(shù)后 考前須知術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無術(shù)后并發(fā)癥 并做相應(yīng)處理重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超 聲心動(dòng)圖、長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病 用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神 經(jīng)阻滯麻醉全麻下行骨 折內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流 量其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對(duì) 癥處理今日在神經(jīng)阻滯麻醉或 全麻下行骨折內(nèi)固定取 出術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧圍

9、手術(shù)期抗生素止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理觀察患者病情變化并 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛 煉情異錄 病變記口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3天 （術(shù)后第1日）住院第4天 （術(shù)后第2日）住院第5-6天 （術(shù)后第3-4日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn) 動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確是否 出院向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及考前須知上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記 錄傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉完成出院志、病案首 頁、出院診斷證明書等 病歷重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流 量中醫(yī)綜合治療（多項(xiàng)選擇）中藥注射劑口中藥穴位貼敷針灸口耳穴壓丸其他臨時(shí)醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理 （酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理 （必要時(shí)）長期醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷 口愈合情況，預(yù)